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ADHDに足りないのは自制心?マシュマロ・テストから考えてみる


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前回は、ADHDの特性は行動経済学の現在バイアスで説明できる、という話でした。


今回は、現在バイアスに関する有名な実験である『マシュマロ・テスト』の結果をふまえつつ、ADHDの特性をもっているひとに足りないとされている『自制心/セルフコントロール能力』について考えてみたいと思います。


マシュマロ・テスト



1960年代後半に行われた心理学の実験で186人が被験者として参加しました。

4歳の子どもを部屋でひとりにさせて、目の前においしそうなマシュマロをひとつ置いておきます。食べたくなったらベルを鳴らしなさい、でも15分間ガマンできたらマシュマロをもうひとつあげますよ、という設定です。

で、マシュマロをガマンできた子どもには自制心があるだろうと考えられました。結果、マシュマロ・テストに合格した子どもは成績優秀で社会的に成功する確率が高かったのです。また、気が散りにくく、取り乱さず、肥満指数が低く、自尊心が高く、目標を効果的に追求し、ストレスにうまく対処できるようになった確率が高かったそうです。

つまり、「自制心は社会的成功に関連している」という説が導かれました。

目先の誘惑にふりまわされる「現在バイアス」を克服することができれば、将来の目標に向かって計画的に努力することができるので、まあけっこう説得力があるというか当たり前なことのように思えます。

で、重要なのはここからです。


マシュマロ・テスト再現実験の残酷な結果

近年、被験者を900人以上に増やしてマシュマロ・テストの再現実験が行われ、2018年に結果が発表されました。

Revisiting the Marshmallow Test: A Conceptual Replication Investigating Links Between Early Delay of Gratification and Later Outcomes

それよると、マシュマロ・テストの再現は限定的ということで否定されました。さらに、身も蓋もない残酷な結論が発表されました。

マシュマロ・テストに合格する自制心が強い子どもが社会的に成功しやすいことは証明されたものの、マシュマロ・テストに合格するかどうかは「親の経済力」の影響が大きかったのです。

つまり、裕福な家庭の子どもは社会的に成功しやすいよ、という身もふたもない話です。
  • マシュマロ・テスト合格=自制心がある子▶将来成功しやすい
ではなくて、
  • 裕福な家庭の子ども▶マシュマロ・テスト合格
  • 裕福な家庭の子ども▶将来成功しやすい
だったわけです。


相関関係と因果関係の混同

これはよくある相関関係と因果関係の混同です。
因果関係と相関関係の混同マシュマロ・テストの闇
マシュマロ・テスト合格と将来の成功は因果関係ではなくて相関関係です。相関関係はしばしば因果関係であると誤解されます。

たとえば、育毛剤をつかうと逆にハゲる、とか。ハゲる遺伝子をもっているひとは育毛剤を使う確率が高いし、ハゲる確率も高いわけです。
因果関係と相関関係の混同育毛剤を使うとハゲる
その他にも、高価なサイフをもてばお金をかせぐことができる、とか、朝食を食べれば成績が上がるとか、ふたつの因果関係をひとつの相関関係であると誤解する例は枚挙にいとまがありません。


そもそもマシュマロ・テストで自制心を測定できるのか?

加えて、よくよく考えてみると「マシュマロ・テストに合格する子どもは自制心がある」という前提自体がかなり微妙です。

というのも、裕福な家庭では「ガマンすればマシュマロをもうひとつもらえる」という約束が果たされる可能性が高くなるでしょうが、貧しい家庭ではそのような約束が破られる可能性が高くなるからです。

そのような初期設定の違いによってその後の行動は大きく影響を受けます。

つまり、貧しい家庭では「食べられるときに食べておく」ことは戦略として正しいわけです。この判断において、自制心があるかないかは関係ありません。

たとえば、「お菓子をガマンできたら、あとでもうひとつあげるよ」と約束していたのにもかかわらず裏切られてお菓子をもらえなかった苦い経験が一度でもある子どもは、もう二度とそのような約束を守ることはなくなって、即座にマシュマロを食べるようになるでしょう。

そこには、現在バイアスによる判断はあっても「自制心」は関係ありません。最初からガマンする気なんてさらさらないのですから。

また、マシュマロ・テストに合格した子どもは、目の前のマシュマロから注意をそらして空想遊びなどに没頭できる子が多かったようです。このような注意を切り替えるテクニックは自制心とは別の能力であるといえるでしょう。

フォーカス (日本経済新聞出版)
ダニエル・ゴールマン
2018-01-31



では、マシュマロ・テストに不合格した子どもにインタビューしてみましょう。
  • Q「残念!やっぱりガマンできなかったのかな?」
  • A「は?なんでガマンせなあかんの?死ぬの?後でもらえる保証なんてねーからとりあえず食うだろ。」

一方、マシュマロ・テストに合格した子どもにインタビューしてみましょう。
  • Q「すごーい!ガマンできてエライねー!どうやってガマンしたの?」
  • A「バカなの?たった15分でもう1個やで?とりあえずもらうやろ?ヒマつぶしでもしときゃええやん。」

というわけで、どちらとも自制心とは関係なしに行動しているようです。

このように、マシュマロ・テストにおける意思決定は、自制心が関与する手前で、現在バイアス=時間割引率の違いによって決断されているといえるでしょう。



そして、現在バイアスが働いて時間割引率が小さくなるのは、両親の経済力など「あらかじめ与えられているリソース」によって強く影響を受けるわけです。


意思決定は「あらかじめ与えられているリソース」次第

お金・時間・信頼関係などの資源/リソースが欠乏していて、いつ破綻するかわからない・いつ危機がやってくるかもしれない・他人を信用できない・生き馬の目を抜くような殺伐とした世界・たとえばサバンナやスラム街で生きているひとたちにとって、自制心をもってごほうびをおあずけされたまま、のんびりかまえていることは命とりになるでしょう。現在バイアスによって素早く決断することが有利な状況だからです。

そのような環境に長期間身をおくことで現在バイアスによる「素早い決断能力」は研ぎ澄まされていきます。それに特化した能力を身につけることは、過酷な環境で生き延びることに適している反面、厳しい状況から一発逆転をねらって衝動に流されたり、現実的な苦痛を忘れるためにつかのまの快楽におぼれやすくなったりするようになるでしょう。

つまり、衝動的な行動、肥満や依存症、多重債務などに関連してしまいます。これはまさにADHDの二次障害そのものです。

つまり、マシュマロ・テストに合格するかどうか、将来成功するかどうか、ADHDの二次障害が生じるかどうかを左右するのは、生まれながらの特性としての自制心ではなくて「あらかじめ与えられているリソース次第」である、といっても過言ではなさそうです。

というわけで次回は、「リソースの欠乏」が意思決定に与える影響について、まとめていこうと思います。


ADHDと現在バイアス


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前回はADHDの特性を考えるうえで行動経済学は便利なツールになるよ、という話をしました。なかでも、現在バイアスはADHDの特性そのものなので、まとめてみました。


現在バイアスというADHDの特性

たとえば、
  • A:今すぐ10万円あげる 
  • B:10日後10万300円あげる
という選択肢と、
  • C:1年後10万円あげる
  • D:1年10日後10万300円あげる
という選択肢があるとします。

すると、ほとんどのひとは、AとDを選びます。

10日間で300円という金利は300×(365/10)/100,000=11%。年11%という超高金利なので、選択しない理由はありません。なので、合理的に考えるとBとDを選択するべきなのです。

しかしながら、ひとはとても不合理なので『いま・ここ』に飛びついてAを選択し、『いま・ここ』でなければ10日間くらい待つよ、ということでDを選択してしまいます。

つまりひとは『いま・ここ』という『現在』を過大評価してしまうクセ/現在バイアスがあるようです。これはADHDのひとにとってより顕著です。

説明としては、ひとは安全が確保される文明を得ることになったのは歴史的にはつい最近のことで、とても長いあいだ安全が確保されない不確定要素の大きいサバンナ状況で生活していたので、すぐに利益を確定しなければ生き残ることができなかった、とされています。

ちなみに、ADHDの行動特性は狩猟採集社会に適合している説があったりします。

ADD/ADHDという才能
トム・ハートマン
2003-07-01



現在バイアスへの対策 ≒ ADHDへの対策

行動経済学では現在バイアスへの対策が提示されていたりしますが、これはそのままADHDへの対策に使えそうです。

たとえば、
  • 目の前の報酬 VS 将来目標の報酬を比較して可視化する
  • 目の前の報酬をなるべく遠ざけておく
  • 目標を宣言する/コミットメント
  • 目標を分割/スモールステップ + ご褒美 の設定
  • 進捗状況のレコーディング
  • 行動を習慣化する
よくあるADHDの対処法そのまんまですね。というか、誰しも現在バイアスによって不合理な行動をとってしまいがちなので、ぼく自身も活用していたりします。

では、損失についてはどうでしょう?


すぐに損するのはイヤだけど、将来損するのはどうでもいい

一方で、1ヶ月後に1万円もらうのと1ヶ月後に1万円失う場合では、失う1万円のほうがもらう1万円よりも『いま・ここ』の時点で大きく感じられます。

報酬は『いま・ここ』の価値が高くて、時間がたつとだんだん価値が割引きされます(時間割引)が、損失は時間がたっても割引きされにくかったりします。すぐに1万円を失うのも、1ヶ月後に1万円を失うのも、同じように痛いわけです。報酬は今すぐほしいけど、損失は『いま・ここ』だろうが将来であろうが避けたいものです。

経済学では、このように報酬と損失の時間割引きが異なることを『符号効果』と呼んでいます。健常者ではこの符号効果がみられますが、ADHDをもつひとは符号効果がみられにくいという研究があります。
ADHD符号効果
田中沙織:意思決定における報酬と損失の異質性とその脳基盤.2019

行動経済学は脳科学とコラボレーションしておもしろい研究やってるみたいで、とても興味深いところです。

次回は、現在バイアスに関する有名な実験である「マシュマロ・テスト」についてまとめていきます。


ADHDと行動経済学は相性がいい


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前回からの続きです。行動経済学は、あたらしい経済学の考え方で、とてもADHDと相性がよいのではないか、という話です。

で、行動経済学はなにがどうあたらしいのでしょうか?


経済学と行動経済学の違い

近代から発展してきた経済学は、「ヒトは経済合理性に基づいて行動して利益を追求する存在/ホモ・エコノミクス」であると定義されていました。つまり、とても合理的なロボットのような人間です。

時は流れて、さまざまな研究で「ヒトって全然合理的じゃないよね」という証拠がたくさん見つかるようになりました。「人間は非合理的なロボット」だったのです。というわけで、リアリティのある経済学をつくろう、というコンセプトのもと、20世紀後半から行動経済学が発展しました。
経済学と行動経済学の違い
実際には、合理的で立派なひとはなかなかお目にかかれません。大多数のひとはしょうもない間違いや失敗だとか不合理さを抱えていて、だからこそ愛すべき人間らしさがあらわれたりします。

つまり、行動経済学は人間が抱える不合理な判断や行動=人間らしさを説明してくれる理論になっています。


それぞれの人間観と精神疾患観

経済学に限らず、近代の人間観は「人間は合理的である」というコンセプトだったので、合理性=正常=人間らしさ、であると考えられていました。なので逆に、合理性を失ってしまうような精神疾患は「正常からの逸脱である」と考えられてきました。

これに対して行動経済学は「人間は非合理的だしけっこうデタラメである」というコンセプトなので、非合理性=人間らしさ、であると考えられています。そうすると、精神疾患は人間らしさがストレートに表現されている、と考えることができます。つまり、精神疾患は「人間らしさの過剰」であると考えられます。

精神疾患は人間らしさの過剰である

精神分析や現象学も人間の非合理性を指摘したりするのですが、あくまでも精神疾患は正常からの逸脱であるというコンセプトからは抜け出せていないようです。


ADHDの過剰な人間らしさ

ここで、ADHDの特性を具体的にみてみましょう。「不注意症状」についての国際的な診断基準をぼくなりに概略したものです。
a. うっかりミス
b. あきっぽい
c. うわの空 
d. 途中で投げ出す
e. とっ散らかす
f. めんどくさがる
g. ものをなくす
h. 気が散る
i. 忘れっぽい 
誰だって覚えがあることばかりで、まさに人間らしさのオンパレードだったりします。少なくとも逸脱していたり異質なものではありません。つまり、ADHDこそ人間らしさの過剰といえます。そもそも、ADHDの特性は程度問題なので、逸脱とか異質かどうかよりも、その過剰さが問題になります。


人間らしい人間のリアリティー「闇金ウシジマくん」

かつてADHDは「のび太ジャイアン症候群」として紹介されていましたが、ドラえもんの世界は時間が止まっているのでいつまでも小学生のままです。実際の臨床現場で重要であるADHDの特性をもったまま二次障害を抱えて成人したケースは描かれないので、臨床上はあまり役に立たなかったりします。

一方、ADHDをもつひとのリアリティーが身も蓋もなく表現されている漫画といえば「闇金ウシジマくん」です。ADHDの「衝動性」つまり「目先の誘惑をガマンできない」特性のために多重債務者となり身を持ち崩すひとがたくさん登場します。

債務者
とても人間らしくてリアリティーがある生き生きとした描写がなされていて素晴らしいです。


衝動性 と 満足遅延耐性/時間割引率

ADHD特性のひとつである精神科用語「衝動性」を行動経済学で説明すると、満足遅延耐性の低さ とか 時間割引率の高さ と定義されます。

満足遅延耐性とは、自制心/セルフコントロール能力であり、これが低いと、
  • 将来の報酬のために目先の小さな報酬を我慢できない
  • 目先の利益や損失を過大評価する
  • 将来の損失を過小評価する
時間割引率とは、心理的な価値が待つ時間によってどれだけ失われるか、という割合です。
時間割引率
  • 時間割引率が低いと、将来の報酬を考えて目先の報酬をガマンできる
  • 時間割引率が高いと、目先の報酬しか考えられないので「まてない」

衝動性=時間割引率の高さはさまざまな行動と相関することが知られています。
  • 多重債務
  • 低収入
  • 肥満
  • 喫煙
  • 離婚率
どれも合理性には程遠いことなのですが、ついついヒトはコレをやってしまいがちなわけで、とくにADHDをもつヒトはコレをやってしまう確率が高くなっています。

つまり、行動経済学はADHDの理解を深めたり支援のヒントを学ぶうえでとても示唆に富むので、勉強する価値があると思う今日このごろです。


闇金ウシジマくん(1) (ビッグコミックス)
真鍋昌平
2012-09-25


次回は、現在バイアスについてまとめてみます。


コンサータを飲むと頭が良くなる?


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「もうすぐ受験なので頭をスッキリさせて勉強したいからコンサータを処方してください!」

あるいは

「とあるクリニックで、受験生だからコンサータを飲んでおきなさいとすすめられたけど、どうなんですか?」

という理由でクリニックに来るひとが増えています。

また、とある開業医は、

「とりあえずADHDっぽかったらコンサータ出しとけばええやろ。発達障害は治らんし、コンサータはやめられへんから、手っ取り早くリピーターになるで!」

と、非公式の場で主張したりしています。

コンサータは覚醒剤の親戚みたいな薬なので、たしかに集中力を高める作用があります。なので、ADHDの治療目的だけではなく、能力を向上させる/エンハンスメント目的で使用される場合があるようです。

また、コンサータは若干の依存性があるので、カンタンに処方できないよう登録制になっていて厳格に管理されています。とはいえ、ちょっとした事務手続きをふめば、どんな医師でも処方できる仕組みだったりするのであまり意味はなかったりします。


実際のところ、コンサータの効果はどうなのか?

ぼくは基本的には、比較的重症のADHDをもつ小児の患者さんに限定してコンサータを処方しています。なので、成人にエンハンスメント目的で使用した経験は乏しいのですが、伝え聞くところによると、コンサータを服薬することで集中力が研ぎ澄まされて試験に合格しました、だとか、集中する課題があるときだけコンサータを使用してのりきるひとがけっこういるようです。

たとえば、創作活動のときだけ使用する画家とか、手術のときだけ使用する外科医とか、いるみたいですが、はたしてそんなうまい話があるのでしょうか?

ADHD症状とクリエイティビティのトレードオフについては以前少しまとめました。小児の重症例については有効だとは思う反面、エンハンスメント目的にコンサータを利用するを手放しで歓迎することには、今のところ少し慎重になったほうがいいと考えています。



苦役を緩和するためのクスリ

もともと覚醒剤は、終戦後に大量の備蓄が市中に流出したことからわかるように、戦時中には大量生産されていました。労働や兵役のつらさを緩和する目的で広く使用されていたわけです。つまり、ムリしてパフォーマンスを上げるために用いられてきた歴史があります。



また、主に使用されるのは前線の兵士や工場労働者たち、あるいは夜なべで内職する主婦たちなど、目の前にあるしんどいタスクを忠実にこなすことを課せられたひとたちだったようです。

なので、野山をかけめぐるように教室内を動きまわるADHDをもつ子どもをつかまえて、ほとんど興味のない授業に集中させるためには有用な薬なのかもしれません。

逆に、俯瞰的にものごとを眺めて、必要に応じて細部に気を配ることには不向きであるように思えます。たとえば、画家が細部のデッサンに集中しつつ遠目で全体像のバランスをみて軌道修正する場合だとか、外科医が細部の手技に集中しつつ患者さんの全身状態をマネージメントする場合とか、柔軟な発想だとかクリエイティビティを要する仕事には向いていない可能性があります。

コンサータをうまいこと使って業績を残したひとっているのでしょうか?あまり聞いたことがないので、いたら教えてほしいです。


明るい展望があれば刹那的な薬物使用は必要ない

また、コンサータを利用することによって過剰な集中を維持すれば、12時間後にはそれまでごまかしていた疲労が一挙に押し寄せてきます。また、クスリをもらうために定期的にクリニックと薬局に通ってお金と時間を使わないといけなくなります。

これはちょうど、クレジットカードでリボ払いしているようなもので、コンサータを服用している数時間はパフォーマンスが向上してメリットがあるのでしょうが、あとあと高い利子を支払い続けないといけなくなる構図に似ているように思うわけです。

長期的な将来に対して明るい展望をもてないひとほど、刹那的な瞬間を楽しむために浪費をしてしまう傾向があることが知られています。エンハンスメントにもそのような側面があることには留意する必要があるでしょう。

どうしても苦しい状況に対する応急処置として薬物使用が必要だったとしても、治療の目標は短期的なパフォーマンスの向上ではなく、長期的に明るい展望がもてるような見通しを立てていくことだからです。

よくあるのは、うつ病で将来を悲観したり自己評価が低下したひとが、一発逆転するためにエンハンスメントを希望するパターンです。このようなケースは、うつ病の治療によって症状が改善すればエンハンスメントが必要なくなることが多かったりします。


最大の問題は「自己効力感の低下」

最近は、担任教師から授業に集中できないのでコンサータをもらってくるように言われたので来ました、というケースがあったりして、とてもディストピア感があります。

エンハンスメントが問題であると考える最大の理由は、使用している本人の自己効力感(自分はうまくやれるという感覚)が下がってしまうことです。「コンサータのおかげで〇〇できるようになりました」という話は裏を返せば「コンサータを飲まないと〇〇できないダメなひと」と言われているようなものです。

なので、コンサータを使用して効果があった場合は、コンサータをほめるのではなくて、本人の手柄であることを強調する必要があります。「ほめるためのクスリ」として利用することが大切です。

とある有名な児童精神科医にかかっている親子のことを今でもよく思い出します。「〇〇先生にコンサータを処方していただいたおかげで、うちの子は救われました!」と嬉しそうに主張する母親のギラついた目つきと、その横にいる子どものさみしそうな表情がとても印象に残っています。母親は〇〇先生とコンサータにほれこんでいるけれど、喜んで感謝すべきは医師でも薬物でもなく「子どもの成長」であることを忘れないでほしいと思う今日このごろです。

伽藍にとらわれる統合失調症、バザールに順応する発達障害。


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前回までに紹介した内海先生の講演を通して、今回はいろいろ考えてみました。
  • ADDの症候学と診断基準の見直し

  • ADDの代償行動と二次障害について


内海健の変遷

もともと内海先生は統合失調症の病理学がご専門で金字塔的な仕事があります。研修医の頃は聖典にしてたりしました。



統合失調症の病理を語る内海先生はとてもスゴみがあってシャープだったんですが、ADHDの病理を語る内海先生はどことなくスゴみがうすれていてソフトでライトでポップな感じすらします。

いわゆる聖典がなく明確な定義もないADHDの精神病理について、当事者の手記や図表やイラストを多数紹介しながら、ややまとまりがなく若干とっ散らかった講演でした。

なので質疑応答では、結局のところADHDの本質とは?定義とは?とかツッコまれて少々困った様子だったりしたのが印象的でした。

個人的には、むしろとっ散らかったままの方がイイし、ツッコまれて困る必要もないと思うわけですが、ともかく、日本を代表する精神病理学者である内海先生ご自身の変化が、精神病理学の変化そのものを体現している可能性があると感じたわけです。


精神病理学は伽藍からバザールへ?

精神科医は病気の仕組みを理解しておくべきだろうということで、精神病理学会には毎年参加しているのですが、そんなモノ好きな精神科医はまわりにはほとんどいないわけで、学会はだんだん過疎ってきて衰退の一途をたどっているようです。

かつて精神医学の中心であった古き良き精神病理学の雰囲気はちょうどこんな感じでしょうか。

Cathedral

このような人々を圧倒する荘厳な『伽藍/大聖堂』で、聖典を片手に神官が語るありがたい物語を聴衆が必死でメモる時代が終わりに近づいている感があります。

宮本忠雄の『狂気の内包の縮小と外延の拡大』という預言通り、精神疾患は全体的にはうっすら軽症化しつつ世間に拡散していて、だんだんカジュアルになっています。

また、発達障害など新しいパラダイムが台頭してきて概念が錯綜していることもあって、ますますこのような雰囲気に馴染まなくなってきています。

では、これからの精神病理学はどうなっていくのでしょうか?

Bazaar

もしかしたら、これからは大衆に広く開かれた場所にある、ゴチャゴチャした猥雑な『バザール/市場』で、商人の話をおもしろ半分に聞きながら、軽薄な消費者として自らも参加しながら少しずつ物語を再構成していく時代になっていくのかもしれません。


伽藍にとらわれるひとたち

新進気鋭の精神病理学者である松本卓也は、『垂直方向の精神病理学』が特権化されすぎていることを問題視して、『水平方向の精神病理学』を再評価することを提唱しています([PDF]精神病理学における垂直方向と水平方向)

とてもよくまとまっていて勉強にはなるのですが、これって要は『伽藍とバザール』のことだと思うわけです。

『伽藍とバザール』は、ソフトウェアの開発方式に関するプログラマー向けの論文で、これまでの閉鎖的で中央集権的な開発手法(伽藍方式)よりも、オープンソースにして分散的に開発する手法(バザール方式)がうまく機能することがあるよ、という考えです(「伽藍とバザール/The Cathedral and the Bazaar」Eric S. Raymond 著 山形浩生 訳)。

統合失調症のひとや精神病理学者は、どちらも伽藍にとらわれやすい性質をもっていて、統合失調症の治療の契機となる『水平方向の関係』は、貨幣空間であるバザールでこそ拡張されているのではないか、と考えています。


バザールに順応する発達障害

伽藍は閉鎖空間なので、成功するためにはなるべく他のひとと同じようにふるまい、目立たず品行方正に過ごさなくてはなりませんが、発達障害の行動特性はどうしても集団のなかで目立ってしまうため、致命的な欠陥となりがちです。

一方で、バザールの世界は参入も退出も自由なオープン・スペースなので、少々悪評が立ったところでさほど影響はありません。そんなことより、他のひとよりも目立って覚えてもらうことが重要だったりするので、発達障害の行動特性(の一部)はしばしば有利にはたらくことがあります。

というわけで、発達障害の特性を活かしてビジネスの世界で成功しているひとがたくさんいます。

堀江貴文さんの『多動力』はADHD特性をうまく活用する方が適応しやすいかも、というメッセージがこめられている本で、25万部も売れていて世の中に広く受け入れられています。

ちなみに同時期に発売された西村博之さんの『無敵の思考』はASD特性を活用する本として読めたりして興味深いです。


ふたりはもともとプログラマーなので、若いうちから『伽藍とバザール』の影響を受けていて、いち早く現実の世界にそれを応用することができているのかもしれません。

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