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「欠乏による知能低下」と「明るい展望」


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前回は、マシュマロ・テストにはリソースの欠乏が大きく影響していた、という話でした。


今回は、リソースの「欠乏」による影響と、その対策として「明るい展望」が重要であるということをまとめてみました。


科学的に実証された「貧すれば鈍する」

いつも「時間がない」あなたに 欠乏の行動経済学 (早川書房)
センディル ムッライナタン エルダー シャフィール
2015-07-31

ハーバード大学経済学部教授とプリンストン大学心理学部教授の共著によると、ことわざ「貧すれば鈍する」が実証研究によって証明されたようです。

ちまたでは「頭が悪いと貧乏になる」と思っているひとは多い反面、「貧乏になると頭が悪くなる」ということはあまり指摘されていません。

たとえば、お金に余裕があるときとないときでは、同じひとでも知能検査の結果がまったく違うという興味深い結果が示されています。お金に余裕がないと知能指数IQが10くらい下がってしまうみたいです。

これは、知能が平均より少しだけ低いひとが、軽い知的障害と診断されてしまうくらい明確な落差だったりします。


「欠乏」は現在バイアスを強化する

たとえばこのような「欠乏」状況
  • お金がない
  • 時間がない
  • お腹が空いている
  • 体調が悪い
  • 睡眠不足
  • トイレにいきたい
  • 理解者がそばにいない
こんなときはたいてい良い仕事ができませんし、ろくなことが起こりません。なにかと「欠乏」している状況では、目先のことにとらわれてしまって長期的な計画が立てられなくなるし、あせって余計なことをやってしまうし、うっかりミスをしてしまうし、一発逆転をねらってムチャをしたり、悪いひとにだまされたりしやすくなるでしょう。

これは、以前説明した「現在バイアス」が高まっている状態だと言えるでしょう。


逆に、体調・お金・時間・人間関係などに余裕があるときは、とても良い仕事ができたりします。

自分の経験に照らし合わせてみても、いつも「時間がない」とあせっているひとで仕事ができるひとに出会ったことがありませんし、仕事ができるひとはだいたい余裕かましているひとが多かったりします。

精神科の治療において、とくにお金・時間・人間関係はとても重要で、これらが欠乏している患者さんは、いくら薬を飲んでも、精神療法をやっても、改善することは非常に困難です。逆に、生活習慣を整えて、経済的にも安定して、近くに理解者がいる状況になれば、めちゃくちゃ治療がはかどります。


お金を「処方」すれば「うつ」は改善する?

ここで興味深い研究を紹介します。うつ病や不安症などの患者さんに毎月500SEK/約8000円を9ヶ月間「投与」すると精神症状が緩和されて、人間関係が良好になって、生活の質が向上したというスウェーデンの研究です。さすがにお金で病気が治ったわけではないものの、改善の助けにはなったようです。

Money and Mental Illness_A Study of the Relationship Between Poverty and Serious Psychological Problems


これに関連して「治験」の話をしましょう。新しい薬の効果を確認するために行われる「治験」に参加すると協力金がもらえます。たとえば、うつ病の治験に参加すると、診察を受けるたびにそこそこのお金がもらえます。しかも、治験の担当者がついてくれて、あれこれうつ病に関する情報を教えてくれるし、なにかと世話を焼いてくれたりします。

うつ病の薬は近年開発するのがとても難しくなっているようですが、その要因のひとつとして「プラセボ」に勝てなくなっているという事情があります。プラセボとは、形だけホンモノっぽいニセのクスリ(ブドウ糖など)のことです。

これは、とある抗うつ薬vsプラセボの比較で、下方へいくほどうつ病の症状が改善していることを示すわけですが、プラセボがめちゃくちゃ健闘していて抗うつ薬はかろうじて勝っているようにみえます。
プラセボ強い
新薬として承認されるためには、プラセボよりも明確に症状改善効果がないといけませんが、治験参加者は「お金」をたくさんもらっているので、プラセボでもかなり改善してしまっているんじゃないかと個人的には感じています。

重症のうつ病であれば、お金よりもクスリのほうが効果があるのでしょうが、正常と線引きがびみょうな軽症のうつ病であれば、クスリよりもお金のほうが改善効果が高いのかもしれません。

医療福祉の領域では、とかくどのクスリを使っているかとか患者さんの「良き理解者」になることが優先されがちですが、お金や時間、生活習慣などの健康面などの基礎的なことの重要性はもっと強調されてよいと常々感じております。


「明るい展望」を処方する

とはいえ、医師は患者さんに対してお金や時間をあげることはできません。できるとしたら「明るい展望」を提供することでしょう。明るい展望をもつことができれは、目の前の欠乏にふりまわされにくくなります。

ただただ根拠なく明るい展望を語っても単なる能天気だったり、うさん臭い宗教家みたいになっちゃうので、現状をアセスメントした上で正確に診断し、今後の治療方針と見通しをできるだけわかりやすく説明することが必要です。

最近とくに目立つのは、発達障害の診断や治療を希望するひとのなかに、深刻な欠乏状況のひとが多いことです。学校の成績が下がって留年しそう・会社をクビになりそう・妻から離婚を切り出されている、などなど。とにかくめちゃくちゃあせってしまって発達検査やクスリを熱望していて、それによって現在の困難な状況が一発逆転すると思い込んでいるひとが多かったりします。

ちなみに、発達障害の治療において、発達検査は診断のための情報のごくごく一部であるし、薬物療法も補助的なものだったりするので、発達検査やクスリで一発逆転する可能性はほとんどありません。そもそも、発達障害以外の要因がからんでいる可能性も高かったりします。

発達検査やクスリよりも効果的な「明るい展望」を提供できるように精進したいと思う今日このごろです。

精神分析や現象学は発達障害と相性が悪そう


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ぼくは毎年のように精神病理学会に参加している数少ない精神科医のひとりです。今年はコロナ禍ということでweb形式の学会だったのでとても便利でした。

web開催なのに参加費が10000円だったのが納得いかないのですがそれはともかく、最近は精神病理学会ホームページ運営委員会に参加してお手伝いさせていただいてます。


この前、精神病理学会が監修した用語集/シソーラスをweb上で公開することになったので、興味のある方はのぞいてみてください。用語をとても大切にあつかっている先生方の叡智が結集されているので、けっこう貴重な情報なのです。


ところで、精神病理学は「精神疾患の仕組みを探求する学問」で、そのツールとして精神分析や現象学(哲学の一種)がよく用いられています。しかしながら、精神分析や現象学は最近だんだん説得力がなくなってきています。

そもそも、精神分析や現象学は精神科の実務にはほとんど役に立たないばかりか、めちゃくちゃわかりにくくて勉強するのに時間と労力を食ってしまいます。

そのように理不尽なコストを支払っているからこそ、精神分析や現象学はある種のステータスになっていたりして、ひと昔前はけっこう専攻する精神科医がいたみたいです。今はさすがにほとんどいなくなって、いたとしても変人あつかいされていたりします。つまり、絶滅危惧種です。

精神病理学会はシーラカンス的なひとたちに出会える貴重な学会であるからこそおもしろかったりします。
陰謀論

これはネットで評判の画像で、それぞれ下記をあらわしています。
  • データ(data)
  • 情報(information)
  • 知識(knowledge)
  • 洞察(insight)
  • 知恵(wisdom)
  • 陰謀論(conspiracy theory)
ともすれば、精神分析や現象学は知恵であってほしいものの、最近ではオカルトじみた陰謀論みたいなあつかいになっているのかもしれません。

さて、近年では発達障害を精神分析や現象学で説明しようと努力されているひとを観察しているのですが、彼らの考え方はとてもアクロバティックです。たとえるならば、スプーンでスープを飲めばいいのに、でっかいスコップでスープを飲んでいるような。

「でっかいスコップをあやつる達人がめちゃくちゃ苦労してちょこっとだけスープを飲む」という曲芸をみせつけられると、「へぇ~、すごーい」って感心することもあるのですが、それならはじめからスプーン使ってスープ飲もうよ、って素朴に感じるわけです。ソレ、わざわざやる必要あるの?ってツッコミを入れたくなってしまいます。

発達障害に関しては、精神分析や現象学よりも進化心理学や行動経済学がツールとして優れているのではないかと最近考えていて、とくにADHDは行動経済学で考えた方が有益なので、これからまとめてみようと思っています。




ピアジェとフロイトの発達論/滝川一廣「子どものための精神医学」を読む。その2


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滝川一廣「子どものための精神医学」を読む。その2
というわけで、今回はひさしぶりにこの本を紹介していきます。

子どものための精神医学
滝川一廣
2017-03-27


第1部の理論編のうち第4〜6章、滝川の発達論について、ぼくなりに考えをまとめてみました。とりあえず、滝川はピアジェとフロイトの発達論をミックスしていますが、ピアジェはともかくフロイトはまずいでしょ、という話です。
第4章 「精神発達」をどうとらえるか
第5章 ピアジェの発達論
第6章 フロイトの発達論

滝川一廣2分法

滝川は人間の発達を「認識の発達」と「関係の発達」の2つにわけて表現しました。
  • 認識の発達 いわゆる知識と理解。意味や約束を「知ること」 
  • 関係の発達 いわゆる社会性。集団の中で人間と「関わること」

滝川一廣2分法

知的障害をもつひとは認識の発達が遅れていて、自閉スペクトラム症/ASDのひとは関係の発達が遅れているとシンプルに説明しています。

この2分法はとてもわかりやすくて便利なので、ぼくもASDの講義をするときに利用させていただいております。

しかし問題なのは、滝川は「認識の発達」をピアジェの発達論に、「関係の発達」をフロイトの発達論にそれぞれ対応させて説明しているところです。ピアジェはともかく、フロイトにしたのは大失敗です。

なぜなら、フロイトの発達論は実際の乳幼児を対象にした研究ではないし、理論的に間違っていることが明白で、もはや見向きされなくなっている理論だからです。ひと昔前は、教員採用試験や看護師の国家試験に出題されることがあったのですが、今はもうほとんど出題されなくなっています。

なので、この本では「関係の発達」がどのようになされていくのか、という説明がわかりにくくなっています。


フロイトの色眼鏡

高齢の精神科医はフロイト精神分析の洗礼を受けている率が高いのですが、若い精神科医はあまり影響を受けなくなっています。あまりも役に立たないばかりか有害なことすら多いからです。

フロイトの発達論で特徴的なのは、親子関係に対する異常な執着です。フロイトに影響を受けた精神科医は幼少期の親子関係について根掘り葉掘り聞くクセがあって、親子関係が子どもの将来に決定的な影響をおよぼすという信念をもっています。しかも、だいたいネガティブな内容の予言になっていて、まるで「呪い」とか「占い」のたぐいみたいになりがちです。

さらに、親と子の格差を強調するあまり、どうしても親が加害者で子が被害者であるという発想にかたよってしまいます。

確かに、虐待が発生している極端な親子関係であれば、子どもに大きな影響をおよぼすことは明白ですが、一般的に親の影響力は児童期以降だんだん小さくなり、思春期に入るとほとんど影響力を行使できなくなります。

自分の子ども時代を思い出してみると明らかですが、児童期以降はだんだん親よりも友人や恋人から大きな影響を受けるようになります。せいぜい5コ上の先輩や10コ上の有名人に憧れることはあっても、30コ上のおっさんに憧れることはほとんどありません。


フロイトの発達論はパンチがきいてる

フロイトの発達論/心理性的発達理論
  • 口唇期 Orale Phase   0~1歳頃
  • 肛門期 Anale Phase   1~3歳頃
  • 男根期 Phallishe Phase   3~6歳頃
  • 潜在期 Latente Phase   6~12歳頃
  • 性器期 Genitale Phase    12歳頃~

それぞれ、授乳している口唇期、トイレット・トレーニングしている肛門期、性器に関心があつまる男根期。それぞれの時期にトラブルが起こると、甘えん坊、ドけち、マザコン/ファザコンになっちゃうというパンチのきいた説です。

はじめて教わったときは「なにかのギャグ?」と思って笑いをこらえるのに必死でした。こうしてひさしぶりに眺めてみると、なかなか壮観で感動すら覚えます。しかし、この枠組がおおマジメに正しいとされていた時代がつい最近まであったわけです。


語られない潜在期

聡明な滝川は、さすがにフロイトの発達段階説は古めかしい決定論であり現代社会にはなじまないと批判していますが、最終的にはフロイト理論をしっかり受け入れてしまっています。

フロイトの発達論がダメなところを端的に示しているのは、6歳から12歳頃までの「潜在期」を軽視しているところです。その名のとおり「潜在期」はあまり動きのない時期とされていますが、この時期は、子どもが社会化をはじめるもっとも重要な時期であり、もっともダイナミックな変化に富む時期であることは臨床経験からも明白です。

潜在期の6年間は、口唇・肛門・男根期よりも長期間であるにもかかわらず、あまり語られていません。それを踏襲した滝川も潜在期の記述がもっとも薄くなってしまっています。

親よりも子ども同士の相互作用が重要であることは以前の記事でも紹介しています。



ピアジェの発達論は意識高い系のASD

一方、ピアジェの理論は発達認知研究のベースになっています。滝川の「認識の発達」にほぼ対応しているといってよいでしょう。ASDをもつひとにも保たれているので、ASD的な発達の側面であるといえます。

ピアジェの発達論/認知発達段階説
  • 感覚運動期  0~2歳
  • 前操作期   2~7歳
  • 具体的操作期 7~12歳
  • 形式的操作期 12歳~成人まで

外の世界に対して、感覚や運動によって相互作用を始める「感覚運動期」、自分と外の世界との境界を認識する「前操作期」し、具体的なものを取り扱う「具体的操作期」、抽象的なものを頭の中で演算できる「形式的操作期」。

生物学者からスタートしたピアジェは「生物の本質は世界に対して能動的に働きかけて変革することである」というコンセプトをもっていたようで、活動性とか能動性への信仰がみられます。

ピアジェは「生物は大きな進化の流れの中にある」という受動的なダーウィンのコンセプトには賛同せず、主体的かつ能動的に活動して環境に適応していくことが発達であるというコンセプトを重視しました。つまり、とっても前向きな意識高い系なのです。


意識高い系による意識高い系のための理論

生涯で観た映画はたったの4本!というピアジェ自身、かなりのワーカホリックでバカンスなしで研究に没頭していたカタブツだったらしく、意識高い系の科学者でASDに親和性の高いひとだったのかもしれません。

ピアジェの発達論は意識高い系のASDっぽいエリート層にウケて、戦後日本における教育指導要領に取り入れられてきました。そのため、ASDに親和性の高い制度設計がなされてきたのかもしれません。

ピアジェの発達論は、まるで子どもを機械に見立てている風にもみえるので「子どもの笑顔がみあたらない」と批判されていました。ですが、それは逆にASDをもつのひとの発達の側面をうまくとらえているともいえるでしょう。

他にも、ピアジェは子どもの能力を低く見積もりすぎているという批判もあって大幅に見直されているところなので、あくまでも参考程度にして個別のケースに当てはめないようにする必要があります。


「関係(社会性)の発達」を説明する理論は?

それでは、タテ軸「認識の発達」はピアジェの発達論をベースにするとして、ヨコ軸「関係の発達」はフロイトの発達論に代わってどんな理論をベースにすべきでしょうか?

というわけで、次回はロビン・ダンバーの社会脳仮説とかマキャベリ的知性についてまとめていきます。


発達障害をもつ子どもが利用する療育施設の選び方


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療育に関する問題は昔からボンヤリと考えていたのですが、「アヴェロンの野生児」の療育について調べてみて、問題点がだいぶ明確になりました。
児童思春期外来を10年以上もやっていると、「発達障害の療育施設はどこがいいですか?」と質問されることが多くなってきたので、いろいろな療育施設を見学してみて感じたり調べたことをまとめてみようと思います。

放課後デイサービスなどなど療育施設がたくさん出現しているので、選び方に迷われるひとが多いようです。

一般的に、療育施設を選ぶにあたって、カリキュラムがどうだとか、スタッフの力量がどうだとか、わりとどうでもいいことが強調されがちだったりするので、もっと実用的な選び方を紹介できればと思います。


おすすめできない療育施設

  • 家から遠い
  • 医療機関が運営している
  • 言語療法士や作業療法士など専門職が多い
  • 特別なメソッドを使っている
  • 親向けのプログラムに参加しないといけない
  • 高額な料金がかかる

おすすめできる療育施設

  • 家から近い
  • 送迎サービスあり
  • 子どもが雰囲気になじめそう
  • 親がひと休みできる
  • 料金がかからない



まずはアクセスと料金をチェック

療育は生活に密着している営みなので、なるべく家から近くて通いやすくて便利なところにしましょう。送迎サービスがあればなおよしです。

また、なるべくお金がかからないように、公的補助によって料金負担が少ないところを利用しましょう。

たとえば、有名な療育施設へ通うために片道2時間かけてせっせと通所して、やたらと高い料金を払っている熱心な親御さんがいますが、時間とお金がありあまっているひと以外はやめたほうがよいです。それなら、楽しいイベントに参加したり美味しいごはんを食べに行く方がよっぽどマシです。


とりあえず子どもがなじめそうかどうか

最も重要なのは、お子さんが療育施設になじめそうかどうかです。子どもは自分に似たタイプの子どもに接近して仲良くなるので、そのへんをチェックしておきます。

施設ごとにカラーが微妙に違うので、見学や体験をしてみて確かめましょう。

もしも、あまりなじめそうになくて、子どもが楽しくなさそうなら、気にせず他の施設を訪ねてみましょう。よさそうなら移籍すればOKです。

他の子どもたちとなんとなく過ごせるようになることが重要なので、有名な先生がいるとか、専門職がいるとか、特別なメソッドを使っているとかは、わりとどうでもよかったりします。

ともかく、オトナのメンツよりも、子どものメンツを重視しましょう。



親にとって便利なところがいい

次に重要なのは、子どもを預けているあいだ、親が気をつかわずにひと休みできるかどうか、です。

極端な話、療育の効果がゼロでも、子どもを預けているあいだに親がゆっくり休めたり自分の時間がもてたり/レスパイトできていれば、それだけで状況がよくなったりします。ただでさえ障害をもつお子さんの親は、教育に力が入りすぎてしまい疲れてしまうことが多いからです。

なので、親も参加しないといけないプログラムを押しつけてくるところはあまりおすすめできません。

親子が真剣に向き合いすぎると感情がもつれるし、お互いに消耗が激しくなって状況が悪化する場合がけっこう多いです。

せめてお子さんが療育施設を利用している間くらいは、子育てから解放されて、ひと息ついてゆっくり自分の時間を大切にしていただきたいと思います。



専門職が多いところは?

療育施設を選ぶときに、臨床心理士やら言語療法士やら作業療法士やら精神保健福祉士やら資格者がいるところを優先するひとがいますが、これはあまり重要な要素ではありません。

発達障害の子どもの療育についての実務経験があるかどうかと、資格をもっているかどうかは、ほとんど関係がないからです。

むしろ、療育施設が宣伝効果のために資格者が在籍していることをウリにするべく、実務経験の乏しい資格者を急ごしらえで採用していることがあったりするので、かなり微妙です。

同じような理由で、特別なメソッドを使っているところは、他にアピールするものがなくて困っていたり、偏った考えを押しつけてくる場合があるので、あまりおすすめできません。療育は生活の一部なので、特別なメソッドよりも当たり前の日常の積み重ねが重要だからです。


医療機関で療育を受ける意味はある?

病院やクリニックなど医療機関で療育プログラムをやっているところもありますが、だいたい中途半端になりがちです。

某医療機関の療育は予約がいっぱいなので月に1〜2回だけ通っています、というひとがたまにいますけど、そんな頻度で療育をさせてもほとんど意味がありません。「療育やらせてます!」というアリバイ作りにすぎないので、やめたほうがいいと思われます。

療育の運営主体は医療機関だろうがNPOだろうが関係ありません。療育と医療は、近いようでめちゃくちゃ遠い営みなので、必ずしも医療機関で療育をやれば効果的なわけではないからです。
とくに発達障害の支援は、医療機関で包括的にやれるものではありません。医療・教育・福祉・行政などなど複数の専門家による支援ネットワークの形成が重要で、医療はその一端を担うにすぎないからです。

というわけで、よけいな情報にまどわされず、お子さんにとって楽しい療育施設を選んでいただくことを願っております。


子どもたち

伽藍にとらわれる統合失調症、バザールに順応する発達障害。


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前回までに紹介した内海先生の講演を通して、今回はいろいろ考えてみました。
  • ADDの症候学と診断基準の見直し

  • ADDの代償行動と二次障害について


内海健の変遷

もともと内海先生は統合失調症の病理学がご専門で金字塔的な仕事があります。研修医の頃は聖典にしてたりしました。



統合失調症の病理を語る内海先生はとてもスゴみがあってシャープだったんですが、ADHDの病理を語る内海先生はどことなくスゴみがうすれていてソフトでライトでポップな感じすらします。

いわゆる聖典がなく明確な定義もないADHDの精神病理について、当事者の手記や図表やイラストを多数紹介しながら、ややまとまりがなく若干とっ散らかった講演でした。

なので質疑応答では、結局のところADHDの本質とは?定義とは?とかツッコまれて少々困った様子だったりしたのが印象的でした。

個人的には、むしろとっ散らかったままの方がイイし、ツッコまれて困る必要もないと思うわけですが、ともかく、日本を代表する精神病理学者である内海先生ご自身の変化が、精神病理学の変化そのものを体現している可能性があると感じたわけです。


精神病理学は伽藍からバザールへ?

精神科医は病気の仕組みを理解しておくべきだろうということで、精神病理学会には毎年参加しているのですが、そんなモノ好きな精神科医はまわりにはほとんどいないわけで、学会はだんだん過疎ってきて衰退の一途をたどっているようです。

かつて精神医学の中心であった古き良き精神病理学の雰囲気はちょうどこんな感じでしょうか。

Cathedral

このような人々を圧倒する荘厳な『伽藍/大聖堂』で、聖典を片手に神官が語るありがたい物語を聴衆が必死でメモる時代が終わりに近づいている感があります。

宮本忠雄の『狂気の内包の縮小と外延の拡大』という預言通り、精神疾患は全体的にはうっすら軽症化しつつ世間に拡散していて、だんだんカジュアルになっています。

また、発達障害など新しいパラダイムが台頭してきて概念が錯綜していることもあって、ますますこのような雰囲気に馴染まなくなってきています。

では、これからの精神病理学はどうなっていくのでしょうか?

Bazaar

もしかしたら、これからは大衆に広く開かれた場所にある、ゴチャゴチャした猥雑な『バザール/市場』で、商人の話をおもしろ半分に聞きながら、軽薄な消費者として自らも参加しながら少しずつ物語を再構成していく時代になっていくのかもしれません。


伽藍にとらわれるひとたち

新進気鋭の精神病理学者である松本卓也は、『垂直方向の精神病理学』が特権化されすぎていることを問題視して、『水平方向の精神病理学』を再評価することを提唱しています([PDF]精神病理学における垂直方向と水平方向)

とてもよくまとまっていて勉強にはなるのですが、これって要は『伽藍とバザール』のことだと思うわけです。

『伽藍とバザール』は、ソフトウェアの開発方式に関するプログラマー向けの論文で、これまでの閉鎖的で中央集権的な開発手法(伽藍方式)よりも、オープンソースにして分散的に開発する手法(バザール方式)がうまく機能することがあるよ、という考えです(「伽藍とバザール/The Cathedral and the Bazaar」Eric S. Raymond 著 山形浩生 訳)。

統合失調症のひとや精神病理学者は、どちらも伽藍にとらわれやすい性質をもっていて、統合失調症の治療の契機となる『水平方向の関係』は、貨幣空間であるバザールでこそ拡張されているのではないか、と考えています。


バザールに順応する発達障害

伽藍は閉鎖空間なので、成功するためにはなるべく他のひとと同じようにふるまい、目立たず品行方正に過ごさなくてはなりませんが、発達障害の行動特性はどうしても集団のなかで目立ってしまうため、致命的な欠陥となりがちです。

一方で、バザールの世界は参入も退出も自由なオープン・スペースなので、少々悪評が立ったところでさほど影響はありません。そんなことより、他のひとよりも目立って覚えてもらうことが重要だったりするので、発達障害の行動特性(の一部)はしばしば有利にはたらくことがあります。

というわけで、発達障害の特性を活かしてビジネスの世界で成功しているひとがたくさんいます。

堀江貴文さんの『多動力』はADHD特性をうまく活用する方が適応しやすいかも、というメッセージがこめられている本で、25万部も売れていて世の中に広く受け入れられています。

ちなみに同時期に発売された西村博之さんの『無敵の思考』はASD特性を活用する本として読めたりして興味深いです。


ふたりはもともとプログラマーなので、若いうちから『伽藍とバザール』の影響を受けていて、いち早く現実の世界にそれを応用することができているのかもしれません。

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