ADHDと現在バイアス


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前回はADHDの特性を考えるうえで行動経済学は便利なツールになるよ、という話をしました。なかでも、現在バイアスはADHDの特性そのものなので、まとめてみました。


現在バイアスというADHDの特性

たとえば、
  • A:今すぐ10万円あげる 
  • B:10日後10万300円あげる
という選択肢と、
  • C:1年後10万円あげる
  • D:1年10日後10万300円あげる
という選択肢があるとします。

すると、ほとんどのひとは、AとDを選びます。

10日間で300円という金利は300×(365/10)/100,000=11%。年11%という超高金利なので、選択しない理由はありません。なので、合理的に考えるとBとDを選択するべきなのです。

しかしながら、ひとはとても不合理なので『いま・ここ』に飛びついてAを選択し、『いま・ここ』でなければ10日間くらい待つよ、ということでDを選択してしまいます。

つまりひとは『いま・ここ』という『現在』を過大評価してしまうクセ/現在バイアスがあるようです。これはADHDのひとにとってより顕著です。

説明としては、ひとは安全が確保される文明を得ることになったのは歴史的にはつい最近のことで、とても長いあいだ安全が確保されない不確定要素の大きいサバンナ状況で生活していたので、すぐに利益を確定しなければ生き残ることができなかった、とされています。

ちなみに、ADHDの行動特性は狩猟採集社会に適合している説があったりします。

ADD/ADHDという才能
トム・ハートマン
2003-07-01



現在バイアスへの対策 ≒ ADHDへの対策

行動経済学では現在バイアスへの対策が提示されていたりしますが、これはそのままADHDへの対策に使えそうです。

たとえば、
  • 目の前の報酬 VS 将来目標の報酬を比較して可視化する
  • 目の前の報酬をなるべく遠ざけておく
  • 目標を宣言する/コミットメント
  • 目標を分割/スモールステップ + ご褒美 の設定
  • 進捗状況のレコーディング
  • 行動を習慣化する
よくあるADHDの対処法そのまんまですね。というか、誰しも現在バイアスによって不合理な行動をとってしまいがちなので、ぼく自身も利用していたりします。

では、損失についてはどうでしょう?


すぐに損するのはイヤだけど、将来損するのはどうでもいい

一方で、1ヶ月後に1万円もらうのと1ヶ月後に1万円失う場合では、失う1万円のほうがもらう1万円よりも『いま・ここ』の時点で大きく感じられます。

報酬は『いま・ここ』の価値が高くて、時間がたつとだんだん価値が割引きされます(時間割引)が、損失は時間がたっても割引きされにくかったりします。すぐに1万円を失うのも、1ヶ月後に1万円を失うのも、同じように痛いわけです。報酬は今すぐほしいけど、損失は『いま・ここ』だろうが将来であろうが避けたいものです。

経済学では、このように報酬と損失の時間割引きが異なることを『符号効果』と呼んでいます。健常者ではこの符号効果がみられますが、ADHDをもつひとは符号効果がみられにくいという研究があります。
ADHD符号効果
田中沙織:意思決定における報酬と損失の異質性とその脳基盤.2019

行動経済学は脳科学とコラボレーションしておもしろい研究やってるみたいで、とても興味深いところです。

次回は、現在バイアスの有名な実験、マシュマロ・テストについてまとめていきます。

ADHDと行動経済学は相性がいい


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前回からの続きです。行動経済学は、あたらしい経済学の考え方で、とてもADHDと相性がよいのではないか、という話です。

で、行動経済学はなにがどうあたらしいのでしょうか?


経済学と行動経済学の違い

近代から発展してきた経済学は、「ヒトは経済合理性に基づいて行動して利益を追求する存在/ホモ・エコノミクス」であると定義されていました。つまり、とても合理的なロボットのような人間です。

時は流れて、さまざまな研究で「ヒトって全然合理的じゃないよね」という証拠がたくさん見つかるようになりました。「人間は非合理的なロボット」だったのです。というわけで、リアリティのある経済学をつくろう、というコンセプトのもと、20世紀後半から行動経済学が発展しました。
経済学と行動経済学の違い
実際には、合理的で立派なひとはなかなかお目にかかれません。大多数のひとはしょうもない間違いや失敗だとか不合理さを抱えていて、だからこそ愛すべき人間らしさがあらわれたりします。

つまり、行動経済学は人間が抱える不合理な判断や行動=人間らしさを説明してくれる理論になっています。


それぞれの人間観と精神疾患観

経済学に限らず、近代の人間観は「人間は合理的である」というコンセプトだったので、合理性=正常=人間らしさ、であると考えられていました。なので逆に、合理性を失ってしまうような精神疾患は「正常からの逸脱である」と考えられてきました。

これに対して行動経済学は「人間は非合理的だしけっこうデタラメである」というコンセプトなので、非合理性=人間らしさ、であると考えられています。そうすると、精神疾患は人間らしさがストレートに表現されている、と考えることができます。つまり、精神疾患は「人間らしさの過剰」であると考えられます。

精神疾患は人間らしさの過剰である

精神分析や現象学も人間の非合理性を指摘したりするのですが、あくまでも精神疾患は正常からの逸脱であるというコンセプトからは抜け出せていないようです。


ADHDの過剰な人間らしさ

ここで、ADHDの特性を具体的にみてみましょう。「不注意症状」についての国際的な診断基準をぼくなりに概略したものです。
a. うっかりミス
b. あきっぽい
c. うわの空 
d. 途中で投げ出す
e. とっ散らかす
f. めんどくさがる
g. ものをなくす
h. 気が散る
i. 忘れっぽい 
誰だって覚えがあることばかりで、まさに人間らしさのオンパレードだったりします。少なくとも逸脱していたり異質なものではありません。つまり、ADHDこそ人間らしさの過剰といえます。そもそも、ADHDの特性は程度問題なので、逸脱とか異質かどうかよりも、その過剰さが問題になります。


人間らしい人間のリアリティー「闇金ウシジマくん」

かつてADHDは「のび太ジャイアン症候群」として紹介されていましたが、ドラえもんの世界は時間が止まっているのでいつまでも小学生のままです。実際の臨床現場で重要であるADHDの特性をもったまま二次障害を抱えて成人したケースは描かれないので、臨床上はあまり役に立たなかったりします。

一方、ADHDをもつひとのリアリティーが身も蓋もなく表現されている漫画といえば「闇金ウシジマくん」です。ADHDの「衝動性」つまり「目先の誘惑をガマンできない」特性のために多重債務者となり身を持ち崩すひとがたくさん登場します。

債務者
とても人間らしくてリアリティーがある生き生きとした描写がなされていて素晴らしいです。


衝動性 と 満足遅延耐性/時間割引率

ADHD特性のひとつである精神科用語「衝動性」を行動経済学で説明すると、満足遅延耐性の低さ とか 時間割引率の高さ と定義されます。

満足遅延耐性とは、自制心/セルフコントロール能力であり、これが低いと、
  • 将来の報酬のために目先の小さな報酬を我慢できない
  • 目先の利益や損失を過大評価する
  • 将来の損失を過小評価する
時間割引率とは、心理的な価値が待つ時間によってどれだけ失われるか、という割合です。
時間割引率
  • 時間割引率が低いと、将来の報酬を考えて目先の報酬をガマンできる
  • 時間割引率が高いと、目先の報酬しか考えられないので「まてない」

衝動性=時間割引率の高さはさまざまな行動と相関することが知られています。
  • 多重債務
  • 低収入
  • 肥満
  • 喫煙
  • 離婚率
どれも合理性には程遠いことなのですが、ついついヒトはコレをやってしまいがちなわけで、とくにADHDをもつヒトはコレをやってしまう確率が高くなっています。

つまり、行動経済学はADHDの理解を深めたり支援のヒントを学ぶうえでとても示唆に富むので、勉強する価値があると思う今日このごろです。


闇金ウシジマくん(1) (ビッグコミックス)
真鍋昌平
2012-09-25


次回は、現在バイアスについてまとめてみます。


精神分析や現象学は発達障害と相性が悪そう


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ぼくは毎年のように精神病理学会に参加している数少ない精神科医のひとりです。今年はコロナ禍ということでweb形式の学会だったのでとても便利でした。

web開催なのに参加費が10000円だったのが納得いかないのですがそれはともかく、最近は精神病理学会ホームページ運営委員会に参加してお手伝いさせていただいてます。


この前、精神病理学会が監修した用語集/シソーラスをweb上で公開することになったので、興味のある方はのぞいてみてください。用語をとても大切にあつかっている先生方の叡智が結集されているので、けっこう貴重な情報なのです。


ところで、精神病理学は「精神疾患の仕組みを探求する学問」で、そのツールとして精神分析や現象学(哲学の一種)がよく用いられています。しかしながら、精神分析や現象学は最近だんだん説得力がなくなってきています。

そもそも、精神分析や現象学は精神科の実務にはほとんど役に立たないばかりか、めちゃくちゃわかりにくくて勉強するのに時間と労力を食ってしまいます。

そのように理不尽なコストを支払っているからこそ、精神分析や現象学はある種のステータスになっていたりして、ひと昔前はけっこう専攻する精神科医がいたみたいです。今はさすがにほとんどいなくなって、いたとしても変人あつかいされていたりします。つまり、絶滅危惧種です。

精神病理学会はシーラカンス的なひとたちに出会える貴重な学会であるからこそおもしろかったりします。
陰謀論

これはネットで評判の画像で、それぞれ下記をあらわしています。
  • データ(data)
  • 情報(information)
  • 知識(knowledge)
  • 洞察(insight)
  • 知恵(wisdom)
  • 陰謀論(conspiracy theory)
ともすれば、精神分析や現象学は知恵であってほしいものの、最近ではオカルトじみた陰謀論みたいなあつかいになっているのかもしれません。

さて、近年では発達障害を精神分析や現象学で説明しようと努力されているひとを観察しているのですが、彼らの考え方はとてもアクロバティックです。たとえるならば、スプーンでスープを飲めばいいのに、でっかいスコップでスープを飲んでいるような。

「でっかいスコップをあやつる達人がめちゃくちゃ苦労してちょこっとだけスープを飲む」という曲芸をみせつけられると、「へぇ~、すごーい」って感心することもあるのですが、それならはじめからスプーン使ってスープ飲もうよ、って素朴に感じるわけです。ソレ、わざわざやる必要あるの?ってツッコミを入れたくなってしまいます。

発達障害に関しては、精神分析や現象学よりも進化心理学や行動経済学がツールとして優れているのではないかと最近考えていて、とくにADHDは行動経済学で考えた方が有益なので、これからまとめてみようと思っています。




コンサータを飲むと頭が良くなる?


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「もうすぐ受験なので頭をスッキリさせて勉強したいからコンサータを処方してください!」

あるいは

「とあるクリニックで、受験生だからコンサータを飲んでおきなさいとすすめられたけど、どうなんですか?」

という理由でクリニックに来るひとが増えています。

また、とある開業医は、

「とりあえずADHDっぽかったらコンサータ出しとけばええやろ。発達障害は治らんし、コンサータはやめられへんから、手っ取り早くリピーターになるで!」

と、非公式の場で主張したりしています。

コンサータは覚醒剤の親戚みたいな薬なので、たしかに集中力を高める作用があります。なので、ADHDの治療目的だけではなく、能力を向上させる/エンハンスメント目的で使用される場合があるようです。

また、コンサータは若干の依存性があるので、カンタンに処方できないよう登録制になっていて厳格に管理されています。とはいえ、ちょっとした事務手続きをふめば、どんな医師でも処方できる仕組みだったりするのであまり意味はなかったりします。


実際のところ、コンサータの効果はどうなのか?

ぼくは基本的には、比較的重症のADHDをもつ小児の患者さんに限定してコンサータを処方しています。なので、成人にエンハンスメント目的で使用した経験は乏しいのですが、伝え聞くところによると、コンサータを服薬することで集中力が研ぎ澄まされて試験に合格しました、だとか、集中する課題があるときだけコンサータを使用してのりきるひとがけっこういるようです。

たとえば、創作活動のときだけ使用する画家とか、手術のときだけ使用する外科医とか、いるみたいですが、はたしてそんなうまい話があるのでしょうか?

ADHD症状とクリエイティビティのトレードオフについては以前少しまとめました。小児の重症例については有効だとは思う反面、エンハンスメント目的にコンサータを利用するを手放しで歓迎することには、今のところ少し慎重になったほうがいいと考えています。



苦役を緩和するためのクスリ

もともと覚醒剤は、終戦後に大量の備蓄が市中に流出したことからわかるように、戦時中には大量生産されていました。労働や兵役のつらさを緩和する目的で広く使用されていたわけです。つまり、ムリしてパフォーマンスを上げるために用いられてきた歴史があります。



また、主に使用されるのは前線の兵士や工場労働者たち、あるいは夜なべで内職する主婦たちなど、目の前にあるしんどいタスクを忠実にこなすことを課せられたひとたちだったようです。

なので、野山をかけめぐるように教室内を動きまわるADHDをもつ子どもをつかまえて、ほとんど興味のない授業に集中させるためには有用な薬なのかもしれません。

逆に、俯瞰的にものごとを眺めて、必要に応じて細部に気を配ることには不向きであるように思えます。たとえば、画家が細部のデッサンに集中しつつ遠目で全体像のバランスをみて軌道修正する場合だとか、外科医が細部の手技に集中しつつ患者さんの全身状態をマネージメントする場合とか、柔軟な発想だとかクリエイティビティを要する仕事には向いていない可能性があります。

コンサータをうまいこと使って業績を残したひとっているのでしょうか?あまり聞いたことがないので、いたら教えてほしいです。


明るい展望があれば刹那的な薬物使用は必要ない

また、コンサータを利用することによって過剰な集中を維持すれば、12時間後にはそれまでごまかしていた疲労が一挙に押し寄せてきます。また、クスリをもらうために定期的にクリニックと薬局に通ってお金と時間を使わないといけなくなります。

これはちょうど、クレジットカードでリボ払いしているようなもので、コンサータを服用している数時間はパフォーマンスが向上してメリットがあるのでしょうが、あとあと高い利子を支払い続けないといけなくなる構図に似ているように思うわけです。

長期的な将来に対して明るい展望をもてないひとほど、刹那的な瞬間を楽しむために浪費をしてしまう傾向があることが知られています。エンハンスメントにもそのような側面があることには留意する必要があるでしょう。

どうしても苦しい状況に対する応急処置として薬物使用が必要だったとしても、治療の目標は短期的なパフォーマンスの向上ではなく、長期的に明るい展望がもてるような見通しを立てていくことだからです。

よくあるのは、うつ病で将来を悲観したり自己評価が低下したひとが、一発逆転するためにエンハンスメントを希望するパターンです。このようなケースは、うつ病の治療によって症状が改善すればエンハンスメントが必要なくなることが多かったりします。


最大の問題は「自己効力感の低下」

最近は、担任教師から授業に集中できないのでコンサータをもらってくるように言われたので来ました、というケースがあったりして、とてもディストピア感があります。

エンハンスメントが問題であると考える最大の理由は、使用している本人の自己効力感(自分はうまくやれるという感覚)が下がってしまうことです。「コンサータのおかげで〇〇できるようになりました」という話は裏を返せば「コンサータを飲まないと〇〇できないダメなひと」と言われているようなものです。

なので、コンサータを使用して効果があった場合は、コンサータをほめるのではなくて、本人の手柄であることを強調する必要があります。「ほめるためのクスリ」として利用することが大切です。

とある有名な児童精神科医にかかっている親子のことを今でもよく思い出します。「〇〇先生にコンサータを処方していただいたおかげで、うちの子は救われました!」と嬉しそうに主張する母親のギラついた目つきと、その横にいる子どものさみしそうな表情がとても印象に残っています。母親は〇〇先生とコンサータにほれこんでいるけれど、喜んで感謝すべきは医師でも薬物でもなく「子どもの成長」であることを忘れないでほしいと思う今日このごろです。

「そのまんまでいいんだよ」という甘い言葉


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前回は、精神科のクスリ/向精神薬を飲みたくないひとのなかには、宗教的で保守的な世界観をもつひとがいるという話をしました。

そんなひとたちは、向精神薬によって自分を変えていくのではなく、心理療法やカウンセリングによって「ありのままの自分」を肯定していく、という治療の方に興味を示すかもしれません。

でも、「そのまんまでいいんだよ」という甘い言葉は非常にやっかいだと思うわけです。たとえば、斎藤環のツイート。
斎藤環の無条件全肯定
患者さん、あるいは支援対象のひとを無条件に全肯定するべきであるという意見です。SNSでは異常に人気がありますが、これを単純に受け入れていいものでしょうか?


心理療法はカルトっぽい?

心理療法の大御所カール・ロジャーズは効果的な心理療法を始めるための基本として「傾聴・受容・共感」の重要性を説き、「来談者中心療法」を提唱しました。これは現在にいたるまでカウンセリング技法の基礎となっています。

受容とはすなわち「無条件の全肯定」とされています。ともかく、悩みを抱えて相談に来たひとがどんな状態であろうと、セラピストたるものアレコレ評価することなく「そのまんまでいいんだよ」と尊重して好意をもちなさい、と。

そして、そのようなセラピストの受容に支えられながら、「ありのままの自分」が表現されることによって、深層心理を理解し、自分の可能性に目覚め、自己実現できるようになっていくのです、めでたしめでたし、みたいな教えです。

どこかのカルト集団が信者を勧誘するときに使いそうな手口なので、うさんくさいなあと常々感じていたので全く興味がありませんでした。

オザケンこと小沢健二の母上である心理学者の小沢牧子氏もロジャーズ派を批判する本を書いていて、ちょっと右翼っぽくて微妙なところもありますが、なかなかおもしろい本です。



それはともかく、いい歳していつまでも食わず嫌いはダメだろうということで、カール・ロジャーズについて調べてみました。参考:山田俊介「受容及び無条件の肯定的配慮の意味についての考察―カール・ロジャーズのとらえ方の変化をもとにして―」

すると、意外にもけっこうまともなことが書かれていたので紹介していきます。


無条件の肯定的配慮/unconditional positive regard

まず、「無条件の全肯定」ではなく、正しくは「無条件の肯定的配慮/unconditional positive regard」です。

regardは「配慮」と訳されていますが、要は「関心を示す」ということです。なので、「無条件の全肯定」とはかなりニュアンスが違うことがわかります。患者さんの存在をまるごと無条件に全身全霊で肯定する、というゴツい話ではありません。

患者さんに対して、とにもかくにもポジティブであたたかく関心を示すことで、つまり「キミ、なかなかおもしろいね。」という感じです。

ちなみにこの概念、カール・ロジャーズのオリジナルではなくて、スタンダルという大学院生の論文から拝借したようです。

そして、無条件の肯定的配慮についてロジャーズの記述を抜粋すると、、、
  • 『無条件の肯定的配慮』という用語は不幸な言葉である。というのは、それは絶対的な、あるか・ないかという性質の概念であるかのように聞こえるからである。

  • 完全に無条件である肯定的配慮というものが理論的にしか存在し得ないものであることが、その説明からはっきりわかるであろう。

  • 他の人やその感情をほんとうに受容するということは、決して容易に成しとげられるものではない

  • もちろん、このような無条件的配慮をいつも感じ続けることは不可能である。

  • 無条件の肯定的関心も誤解されています。クライエントを大切に思い、クライエントを認めるというのは、クライエントの行為を何でも認めることではありません。

つまり、「無条件の肯定的配慮」とは、、、
  • 理論的にしか存在しない概念であり
  • カンペキに実践するのはまずムリであり
  • 実際には程度の問題で、絶対的なことではない
ということが書かれています。

つまり、ぼくの想像では、、、カール・ロジャーズは、とある大学院生の論文にあった「無条件の肯定的配慮」という言葉を借りてきて、心理療法がうまくいっているときはたいてい「無条件の肯定的配慮」がなされているよね、ってことを言ってみた。

しかし、カール・ロジャーズは絶大な影響力のある大御所だったので、弟子たちがすんばらしいお考えだ!ってことで飛びついてもてはやしたあげく、だんだん意味がとんがってきて、「セラピストたるものクライアントを無条件に全肯定せねばならん!」みたいなドグマになって拡散してしまった。

思わぬ展開に驚いた当のカール・ロジャーズ自身は、「おまえらちょっと落ち着け!」といさめたところで時すでに遅し。拡散してしまったフェイクニュースはあとから訂正してもなかなか修正されないように、つまり覆水盆に返らず、といったところでしょうか。

エラい先生の真意がうまく継承されることなく、お調子者の弟子たちによって好き勝手にねじ曲げられ、言葉だけが独り歩きした結果、エラい先生が若い世代からバカにされてしまう、というもったいない現象って、心理療法とか精神科医療の業界ではよくあることなんですよね。。。


無条件の全肯定 ≒ 無責任なネグレクト

また、カール・ロジャーズは慢性期統合失調症のひとたちとの心理療法の経験から、
きわめて未成熟な、あるいはきわめて退行的な人との接触においては、無条件の肯定的配慮よりも条件づきの配慮の方が、関係を始めるのに、したがってセラピィが軌道にのるために、より効果的なものである
と、「無条件の肯定的配慮」をドグマチックに誰にでも適応するのではなく、対象を選ばなければならないと注意喚起しています。

未成熟なひと、たとえば子どもたちならどうでしょう。子育てをしたことのあるひとならわかると思いますが、我が子がかわいいからといっていつまでも親が「無条件の全肯定」を続けていると、いつか破綻することは目に見えています。

親やカウンセラーは無条件で全肯定してくれたのに、他の人はしてくれない!とゴネるようになって、家庭外でうまくいかなくなるリスクが高くなるからです。

親は子どもに対して責任を負っているからこそ、否定するときは否定しないといけない局面もあるわけで、なんでもかんでも許容することは無責任でありネグレクトという虐待にほかなりません。


カウンセリング・マインドの弊害

カール・ロジャーズが好むと好まざるとにかかわらず、現代において「無条件の肯定的配慮」はいつのまにか「無条件の全肯定」という、とんがったドグマに変質し、「カウンセリング・マインド」として、すべてのセラピストへの要求として突きつけられることになりました。

そのため、精神科に来る患者さんのなかには、すべての援助者が「カウンセリング・マインド」をもって自分のことを「無条件で全肯定」してくれることを期待するひとが(ごくごくまれに)います。

これはいわば、めちゃくちゃハードルが上がっている状態なので、ちょっとでも否定されると激怒されたりするわけです。一方で、忠実に「無条件の全肯定」を続けてしまって燃え尽きてしまう支援者のなんと多いことか。

そもそも、患者さんのなかには間違った情報にふりまわされていて、健康を害する活動を続けて人生をすりへらしているひとがいます。自分が正しいと信じていることを否定されることは苦しいことなので「そのまんまでいいんだよ」と言ってあげたくもなります。

しかし、治療導入のため短期間だけ戦略的に肯定する場合であっても部分的な肯定にとどめる必要があるし、間違った情報を安易に全肯定してしまうことはさすがに無責任だと思うわけです。とくに、医師のお墨付きはとても強力なので、それによって間違った情報が固定されて身動きができなくなっているひとがいるわけです。

無条件の全肯定によって顧客を接待しなければならないサービス業もあるとは思いますが、いちおう医師には責任がともなっているので、間違っている情報は間違っていると指摘しておく必要があると思う今日このごろです。

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