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ベンゾジアゼピン受容体作動薬に対する精神科医の見解を世代別にまとめてみた


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前回は安定剤・睡眠薬いわゆるベンゾジアゼピン受容体作動薬/BZ系薬についてまとめました。

今回は、BZ系薬について精神科医はどんな見解をもっているかたずねてみた時のことをふりかえってみます。精神科医のなかでも世代によってかなり意見が異なっていて興味深かったので、まとめてみました。


なお、ぼくがたまたま見聞きした話を少し脚色を加えてまとめているだけなので、話半分くらいで読んでいただければ幸いです。


70代開業医A先生の場合

もうかなりのおじいちゃんなのに、いつも夜遅くまで診療をがんばっていてエラいなあと思います。

そんなA先生は、BZ系薬は「依存性はない」と断言されていて、患者さんには説明なしでバシバシ処方しています。患者さんから「依存性が心配です」とたずねられても「そんなものはない!」とお怒り気味にお答えになるそうです。

「いやいやA先生、依存性はふつうにありますよ」って指摘しても不機嫌になってスネたりするので、それ以上あまりツッコめません。

医療の世界は知識がどんどんアップデートされていくので、油断していると今までの常識が非常識になってしまうことがあります。とくに精神科の開業医は目の前の仕事にいそがしくて勉強をしなくなるひとが多かったりするので、古い知識のまま診療を続けてしまうことがあります。

さらに、開業医は自分がトップなので、注意してくれるひとがまわりにいなくなるせいか、だんだん相互的なコミュニケーションがむつかしくなる傾向があったりするので(自戒をこめて)気をつけないといけません。

というわけで、知識不足のA先生は問題外として、、、


60代開業医B先生の場合

ちょっとだけ勉強熱心なB先生は、BZ系薬の依存性は小耳にはさんで知っていますが、それでもBZ系薬はガンガン使っているようです。その理由をたずねてみると、、、

「どうせ中止しても患者さんがほしがるから出さなあかん」
「出さんかったらもう来てくれへんかもしれんから不安やねん」

患者さんから依存性について問われると、「多少あるけど大丈夫だよ」って説明しているそうです。依存性などのリスクよりもメリットが大きいと考えているようです。

興味深かったのは、B先生ご自身もよくBZ系薬を服用していて、いつも大切に持ち歩いていることです。自分がやめられないのに、患者さんにやめてもらうことはまず無理でしょう。


40代開業医C先生の場合

C先生は博士号をもっているとても優秀な医師で、A先生やB先生よりもずっと若くして開業されています。

なので、C先生はBZ系薬の依存性やリスクを熟知していらっしゃいますが、BZ系薬はよく使っているそうです。理由は、患者さんが安定して通院できるようになるから、だそうです。

C先生が開業している場所は、高級住宅街の駅前でとても人気が高いエリアです。なんと、精神科クリニックが5軒も乱立して患者さんを奪い合っている超激戦区です。なので、なによりもまずは患者さんが定着することに重きを置いているのでしょう。

C先生は自分から率先して患者さんに対して依存性のリスクを説明することはありませんが、患者さんから問われたら「依存性はあるよ」と説明してあげるスタンスだそうです。

それってどうなの?というツッコミに対する回答がなかなか興味深くて、「BZ系薬は患者さんとの絆になる」ゆえに有用である、と。

たしかに、ニコチン・カフェイン・アルコール・ドラッグなどの依存性物質は嗜好品として人々の交流を促進する効果があったりするので、ある種のカルチャーには欠かせないものだったりします。なので、一見とても魅力的な回答に思えます。
Coffee&Cigarettes

しかし、自由診療ならともかく保険診療でそんなカルチャーを担う必要はないんじゃないかという気がします。


40代勤務医D先生の場合

公的機関に勤務されているD先生はとても優秀かつエキセントリックな医師です。

D先生は、患者さんに依存性のあるクスリを説明なしで処方するのは「ヤクの売人」と同じである、という過激なご意見をおもちです。なので、もちろんBZ系薬はほとんど処方しないというスタンスです。

忖度ゼロでストイックに発言されるので、ときには敬遠されたり、自閉スペクトラム症/ASDじゃないかとバカにされたり、営業妨害すんなと恨まれたりしているD先生ですが、基本的にすべて科学的根拠に基づいて発言するひとなので、医師としてはとても信頼できる方だと思います。

そもそも、科学的に正しいことを発言する医師がASDだとか異端児あつかいされてしまうのって、どうかなと思ったりします。


まとめ

無理矢理まとめてみると、A先生・B先生はとても優しい先生で、C先生はとても賢い先生ですが、D先生とは意見が真逆なので議論が平行線になってしまいます。それらを強引にまとめると、、、

まず、A先生やB先生が精神科医になった時代は、軽いうつ病やパニック症に対する治療薬はBZ系薬しか選択肢がありませんでした。現在は副作用の少ないクスリがたくさん開発されているので、BZ系薬以外の選択肢が豊富ですが、当時はとても副作用が強いクスリばかりだったので気軽に使えなかったことでしょう。

つまり、BZ系薬しか選択肢のなかった状況がずっと長く続いてしまったがために、選択肢が増えた現在でもBZ系薬を使い続けることはある意味仕方のないことかもしれません。

しかも、(リスクの説明なしに)BZ系薬を処方すれば患者さんにはとても喜ばれます。BZ系薬は即効性があるので、効果がわかりやすいし、苦痛を一挙にやわらげてくれる、とても頼りになる薬だからです。

さらに、BZ系薬は依存性物質なので、薬を媒介として患者さんと良い関係を築くことができます。定期的にコーヒーやタバコをふるまってくれるひとを悪く思うひとはいないでしょう。

それに、BZ系薬による成功体験が忘れられない精神科医って多いんじゃないかなと思います。たまたまうまくいった行動が普遍的に正しいことであると思い込んでしまう「迷信行動」って、医療の世界ではめちゃくちゃ多いんですよね。。。

D先生の「ヤクの売人」発言はなかなかインパクトがあります。A先生とB先生は単なる知識不足なので過失といえますが、故意にやっているC先生は当たらずも遠からずというところでしょうか。


BZ系薬の使い方

じゃあお前はどうなの?というわけで、ぼくのBZ系薬の使い方をまとめてみます。ぼくのクリニックに来る患者さんの実人数およそ600名のうち20名の方にはBZ系薬を処方しています。

BZ系薬を処方するケース

  • 長期間BZ系薬を服薬していて継続を希望するひと
  • 年に数回だけピンポイントで使うひと
基本的にBZ系薬を処方することはありませんが、前の医師から長期間にわたってBZ系薬を処方されているひとを引き継いだ場合、処方を継続することがあります。

まずは依存性と副作用について十分説明した上で、BZ系薬の減量および中止を提案してみます。そうすると、比較的病状が安定していて理解力のあるひとはほとんど減量および中止を希望されます。

BZ系薬を処方することはとてもカンタンなことなのですが、減らすことはけっこうコツとわかりやすい説明が必要です。

病状が不安定だったりして余裕のないひとで処方の変更を拒否される場合は、BZ系薬の処方を継続しています。あらためて病状が安定すれば減量を提案するようにしています。

長時間のフライトやプレゼンテーションなど、年に数回のイベントのときだけ服用するひとで、自己管理能力の高いひとには少量だけ処方することがあります。

BZ系薬を処方しないケース

  • 子ども
  • 認知症をもつひと
  • 自分の感情を自分でおさえられないひと
  • 職業ドライバーのひと
子どもはまだ脳の発達が未成熟なので、脳の働きを抑制しないほうがよいと考えています。

認知症の方や、自分の感情をおさえられない方は、BZ系薬を服用することで好ましくない状態になることが予想されるので、処方することはありません。

ドライバーの方が服用することはリスクが高すぎるので処方しません。

あと、おすすめできないのは、頭脳労働されているひとや、芸術活動やスポーツをされているひとです。

BZ系薬をやめることで仕事がはかどったり、作品がつくれるようになったり、スポーツの成績が上がるひとが多かったりするからです。

BZ系薬を大量に服薬しているときはとても頭の働きがにぶそうだったひとが、減薬するたびにどんどんシャープな印象になってきて、すばらしい作品をみせてくれて驚かされることがあります。

BZ系薬の作用を考えれば能力が低下するのは当然のことなのですが、あまり気づかれていなくて、もったいないひとがいるなあと思う今日この頃です。

コーヒー&シガレッツ(字幕版)
ジム・ジャームッシュ


メンタルヘルスの問題で仕事を休んだひとが復職するときに大切なこと


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産業医をやっていると、メンタルヘルスの問題で休んでいるひとが復帰するときにいろいろ相談を受けることがあるので、よくあるパターンをまとめてみようと思います。


主治医の診断書は妥当か

まず、職場でうつになって休んでいるひとが復帰する場合、主治医が作成した復職可能の診断書を職場に提出します。

ただし、主治医が許可したらからといって、すぐ職場復帰になるわけではありません。主治医にはそんな権限はなくて、あくまでも職場側が復職できるかどうかを判定します。

そもそも、主治医は職場のことをほとんど知らないので判断ができません。しかも、医師はかなり特殊な世界で生活している人種なので、一般企業の事情にはうとかったりすることが多いわけです。

ぼく自身も、産業医としての活動を通して一般企業の常識をたくさん学ぶことができましたが、研修医のころは労働基準法すら全く理解していなくて、なんの疑問も抱かないまま完全に法令違反のブラック労働に従事していましたから。

それはさておき、復職の判断ができない微妙なケースは産業医が面談して復職が妥当かどうか意見を求められることがあります。


職場復帰をみとめられない場合

ここで、復職を許可できないケースは大きく分けて2つのパターンがあります。
  1. 治療がまだ不十分/医療マター
  2. 職場とのミスマッチ/労務管理マター

1.治療がまだ不十分/医療マター

まず、自宅にいても悪い状態が続いている場合。治療が不十分で、まだ仕事ができる状態ではありません。

1a 精神科治療が不十分

たとえば、
  • 仕事のことが気になって落ち着かない
  • 休んで申しわけないという気持ちにおしつぶされそう
  • もう職場に自分の居場所はないのではないかと不安でしかたがない
  • 薬を飲むと眠くなるので、やる気が出なくてとりあえず寝てる
いまだに精神症状が改善していない状態では仕事をしてもらうわけにはいきません。

さすがにこの状態で復職可能の診断書を作成する医師は少ないですが、次のパターンはけっこう多かったりします。

1b 生活指導が不十分

たとえば、仕事を休んでだいぶ気が楽になったけど、
  • 夜遅くまでYoutubeをみたりゲームをしている
  • 日中はずっとゴロゴロして過ごしている
  • 外出や運動はほとんどしていない
この場合は、主治医の治療方針を見直していただく必要があります。

せめて、
  • 規則正しい生活習慣
  • 十分な睡眠と適切な食事
  • 注意・集中力の維持
  • 適度な運動
勤務している時とおなじような生活スタイルと運動負荷くらいはできていないと、職場にいてもらうわけにはいきません。


2職場とのミスマッチ/労務管理マター

自宅にいると元気でいられるのに、出勤するとすぐに精神状態が悪化する場合。職場側がなんらかの手を打っておく必要があります。

2a 人間関係のミスマッチ
  • 上司/お局さんから目の敵にされていていじめられている
  • どうしても相性の悪いひとがいて同じ空間にいられない
  • 自分以外のみんなが仲良しなのでつらい

2b 業務と能力のミスマッチ
  • マジメで断れない性格なので仕事を大量に抱えすぎてしまう
  • 無能だと判断されて雑用しかまわってこない
  • 部下がついてきてくれない
この場合、配置換えや役職の変更、人間関係の調整などなど、柔軟な対応が必要になります。

また、労務管理マターで問題になるひとのなかには、しばしば背景として自閉スペクトラム症/ASDの特性をかかえているひとがいたりします。

ASDの特性は治療でなんとかなるから医療マターではないか、と考えて医療機関へ投げてくるひとが多いのですが、成人の発達障害は治療によってすぐに変化するものではないので、職場の協力が不可欠です。

現在は、障害があっても仕事ができるような環境を提供したり、職場の人間関係を調整していく配慮が求められています。いわゆる合理的配慮というやつで、根拠は障害者差別解消法(2016年4月施行)です。

ちなみに、べつにやらなくても罰則はありませんが、場合によっては不法行為として民事訴訟を起こされるリスクがあったりします。

それはさておき、実際の合理的配慮といえば、だいたい配置換えによって状況が好転するパターンが多かったりします。特に、人間関係はいったんこじれるとなかなかもとには戻りません。


そもそも職場は病院じゃない

とはいえ、障害と病気は別の概念です。障害には合理的配慮が必要ですが、職場には医師や看護師が常駐しているわけではありません。職場は病院ではなくて、健康なひとが仕事をする場所です。あたりまえのことなのですが、わりとごっちゃになっている昨今の状況があったりします。

これは最近、職場において合理的配慮とか安全配慮義務が強調されることが増えた影響があるかと思います。もちろん、職場はメンタルヘルスの問題が発生しやすい場所なので、対策を講じて予防することは重要なのですが、いったん病気になったひとをケアするリソースはありません。

つまり、合理的配慮や安全配慮義務は予防であって、治療やリハビリではありません。流れでいうと、職場/上流で予防するところで、不幸にも病気になってしまったら、病院/下流で治療をすることになります。
  • 上流/職場/病気にならないように予防する/労務管理マター
  • 下流/病院/病気になったひとを健康な状態まで回復させる/医療マター
優しくて熱心な医師に多いのですが、まだ治療が不十分であるにもかかわらず、時短勤務やリハビリ出勤を利用するべきであると主張して復職をせかすひとがいます。

これは本来主治医が負うべき責任を職場側に押しつけているようなものなので、いささか無理があります。なので、人事部が困ってよく相談にこられます。


あまりおすすめできないリハビリ出勤

経験的に、時短勤務や簡単な業務だけさせるリハビリ出勤のような中途半端な制度をつかっていると、どっちつかずの状態でズルズルと状況が悪化して、結局のところ復帰が遠のいてしまうケースが多かったりしてあまりおすすめではありません。

なので、せめてフルタイム勤務ができるまでは自宅療養を続けて、健康管理をしていただく必要があります。第一、自分で健康管理ができないひとに仕事をさせるのは、患者さんと職場双方にとってリスクが高すぎるからです。

それに、出勤しているのにもかかわらず、ひと並みに仕事を与えられなかったり、ひとりだけ先に帰らないといけない状態って、ひとによってはとてもつらいことだったりします。プライドがズタズタになったり、仲間から疎外されたと感じるようになったりして悩むこともあるわけです。

なので、本来の雇用契約にのっとった明確な線引きとか枠組みがある方が安心して働ける場合が多かったりします。

患者さんのために周囲のひとが一生懸命やった配慮こそが、逆に患者さんを苦しめる要因になっちゃってる構造って、精神科医療の領域ではよくあるんですよね。


医療福祉の視点/経営の視点

医療とか福祉のひとは、とにかく目の前にいる患者さんのためにできることを最大限やっていこうとするので、視野がせまくなって全体のことがみえなくなることがあります。

主治医が強引に復職させたひとの対応に疲れた上司が入れ替わりで精神科を受診するようになる、なんてことはめずらしくありません。

一方で、企業は事業をするためにひとが集まっている組織なので、働くひとに給与を支払うかわりにパフォーマンスを要求します。

医療福祉従事者の視点だけで考えると、どれだけ不健康なひとでも職場で受け入れられるべきだ、というかたよった主張になりがちで、経営側の考えと真っ向から対立してしまうことがあったりします。

医療福祉にも経営の視点が必要であるという話で紹介しましたが、これはとても重要です。というのも、医療福祉を優先するか vs 経営を優先するか、というゼロサムゲームの対立ではなくて、医療福祉によって働いているひとが健康を維持することは経営にとっても重要なことなので、本来はプラスサムゲームだからです。

休ませるべきひとはしっかり休ませて治療に専念していただいて回復を早めてもらう一方、職場側は必要な対策を講じてミスマッチのないように対策を講じていく努力をしていくことが大切だと思う今日このごろです。

生き延びるためのマキャベリ的知性


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前回からの続きです。

最近ニュースで、女帝とかお局さんとそのなかまたちによる壮絶ないじめがめちゃくちゃ叩かれています。

彼女たちのような「社会的知性」だけがやたらと高くて他の知性とかモラルに欠けているひとって、いろんなところにのさばっていて、嫌な思いをしたことのあるひとが多いからこそヘイトが盛り上がるのでしょう。

とくに、地方の病院とか福祉施設とか家族経営の中小企業あるあるなんですよね、経営者の嫁とか愛人が君臨するパターン。

それはさておき、社会的知性は暴走すると犯罪行為にもつながるリスクがあるのですが、ほどよく活用することで世の中をうまく渡っていくスキルにもなるわけです。


社会的知性とは

社会的知性について書いてある、著者が精神科医の新書があります。後半は自己啓発っぽくなってダルいんですが、前半はわかりやすくコンパクトにまとまっています。
「社会的知性」とは、他者に働きかけ、他者をコントロールすることによって、自分の居場所を確保し、自分の望む目的を達成する能力である。
マキャベリー的知性 危機の時代を生き抜く社会的知性の磨き方 (アスキー新書 145)
岡田尊司
2010-03-09





社会的知性はあまりにも俗っぽい能力なので、精神医学的に関心をもたれることが少なくて、適切に論じられているとはいえません。どうやら、世俗にうといひとたちが集うアカデミズムとは相性が悪いようです。

ですが、社会的知性はアカデミックな知性よりも社会的成功や家庭的幸福に相関するし、自閉スペクトラム症/ASDを考えるうえでとても重要な能力だったりします。

ASDをもつひとは「社会性の困難」があるとされていて、アカデミックな知性が高くても社会的知性が低い傾向があるので、社会的状況ではなにかと苦労しがちです。


社会的知性は学業成績や知能検査では測れない

「社会的知性」は学業成績に反映されないし、知能指数/IQとも相関しないので、知能検査(発達検査)では測定できません。

なので、「知能検査の結果でASDと診断された」とか「ASDの診断のために知能検査をしてほしい」というひとがけっこういますが、知能検査でASDを診断できるはずもなく、あくまで参考資料にすぎません。

それはさておき、「社会的知性」は学校や職場などの社会的状況でうまくやっていくためには必須な能力です。

たとえば、有名大学を卒業して専門的知識をもっている正社員の優秀な若者が、海千山千のしたたかなパートのおばちゃんたちにいじめられてメンタル不調になって精神科を受診してASDと診断されました、というパターンがよくあるわけです。

いくらアカデミックな知性が高くても、社会的知性ではパートのおばちゃんたちにはかないません。とくにガバナンスが効いていない職場ほど業績よりも社会的知性だけがものをいう世界になりがちです。


相手の出方をみて自分の出方を変える

パートのおばちゃんたちにいじめられないようになるためには、「相手の思考や意図を推測し、先回りして行動する」つまり「相手の出方をみて自分の出方を変える」というスキルを身に着けなくてはなりません。

これは社会的知性のなかの「マキャベリ的知性」と呼ばれるものです。マキャベリといえば「君主論」が有名で権謀術数の政治学を代表する考え方で、最近ちょっとしたリバイバルで人気が出てきているらしいです。

また、マキャベリ的知性は「認知的共感」とか「心の理論」とも関連しています。

心の理論とは、

「Aさんは〇〇であると考えている」▶ 一次的信念 をイメージすることです。

これはだいたい4歳までに理解できるようになりますが、これだけではパートのおばちゃんたちには到底かないません。

そのためには、もう1段階アップグレードして、

「 “Aさんは〇〇であると考えている” と、Bさんは考えている」▶ 二次的信念 をイメージできなくてはいけません。

これは6〜10歳までに理解できるようになります。二次的信念を理解することによって、相手と駆け引きをしたり、だまくらかしたり、出し抜いたりすることができるようになります。

たとえば、自分が「嘘泣き」をすることで、相手が「かわいそう」と考えるであろうことが予測できるようになります。つまり、自分の行動によって相手を操作することができるのです。

実際、子どもは6歳頃から上手に嘘をついたり仮病をつかったりして、大人を翻弄することができるようになります。

また、二次的信念は三次・四次へと拡張するための大きな足がかりになります。高次になればなるほど、複雑な物語や文学の理解からマーケティングや政治にいたるまで、大勢のひとを巻き込んで動かす能力に発展していきます。


政治するチンパンジー

考えるチンパンジー
動物行動学者のフランス・ドゥ・ヴァール「チンパンジーの政治学」には、チンパンジー社会にも権力闘争があることが紹介されています。政治の歴史は人類史よりも古いということです。

チンパンジーの政治学―猿の権力と性 (産経新聞社の本)
フランス・ドゥ ヴァール
2006-09





  1. ボスとして君臨するチンパンジーAに対し、チンパンジーBが権力闘争をしかけます。
  2. BはAのいないスキをみて、Aを支持するメスたちに毛づくろいをして仲良くなります。
  3. Bは別のチンパンジーCと同盟を結び、Aを孤立させ、ボスの座を奪います。
  4. それまで低ランクだったCは、ナンバー2の地位を確保します。
  5. ボスの座についたBは、闘争をやめてケンカの仲裁に奔走し、群れを安定させます。
  6. Bは、メスを攻撃していたCを追い払います。
  7. そして最終的に、CはAと同盟を結んで、Bからボスの座を奪いましたとさ。
チンパンジーが社会的知性を発揮していることがよくわかります。人間社会でも似たような血で血を洗う権力闘争があちこちで繰り返されています。

このように、社会的知性を単独でとりあげてみると、人間とチンパンジーの間にはあまり差がなくなってしまいます。

というわけで次回は、人間固有の知性を考えるために、社会的知性とその他の知性との関連についてまとめてみようと思います。

脳と言葉は社会のために?


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前回の続きです。


滝川は「子どものための精神医学」において「関係(社会性)」の発達についてこう説明しています。フロイトの発達論にそって、あるいは養育者や社会・文化の影響を受けることによって発達していくと。

もちろん、養育者による刺激がトリガーとなって「関係(社会性)」の発達が促進されることはあるのでしょうが、そもそも霊長類の段階から備わっている「社会性」が発展して社会的知性を形成していく、という考えを紹介していきます。

まずは、人類学者ロビン・ダンバーの「社会脳仮説」です。



燃費の悪い脳

人間の脳はとても燃費が悪い器官です。体重のたった2%の重さしかないのに、20%ものエネルギーを消費しています。なぜ人間の脳はここまで異常に発達し、膨大なエネルギーを喰うようになったのでしょうか。

一般的には、共同で狩りをするためとか、道具をつかうためとか、言語をつかうためとか、いろいろ説明されたりしますが、ダンバーは興味深いデータを提示しています。
ダンバー数
霊長類の群れの大きさ(タテ軸)と脳の発達(ヨコ軸)が相関しているという事実です。集団で仲間とうまくやっていくため、良好な人間関係をつくって維持するために、脳が発達していることになります。

たとえば、野生のサルが2頭で生活しているときは1ペアの関係だけ把握すればよいのですが、3頭で3ペア、4頭で6ペアと集団が大きくなるにつれて把握するべき関係は格段に増えて複雑になり、脳のスペックが必要になるというわけです。

サル関係
現代社会は法律が整備され、情報が流通し、衣食住が確保されているので、集団生活にそれほど脳のスペックを使用しなくてもよくなっているのでイメージしにくいかもしれません。

ですが、そのような文明が確立したのは人類史ではつい最近のことで、人間の祖先は長い時間をかけて社会集団を形成するように進化してきました。

少ない情報のなか、外敵や食糧不足に怯えながら、仲間と協力したり助け合ったり、フリーライダーや裏切り者を牽制し、過酷な環境を生き抜くために。集団内でうまくやることができないことは、リスクが高い死活問題だったからです。

お互いが仲間であることを確認するためには一定のコストを支払う必要があります。人間をふくむ社会的動物は、そのために「毛づくろい/グルーミング」を行うようになりました。


社会的毛づくろい/ソーシャル・グルーミング



毛づくろいは、もともとノミやシラミなどの寄生生物を除去して清潔を保つための行為でした。群れで生活する動物たちは、それを社会的コミュニケーションとして活用するようになりました。

毛づくろいによってお互いの身体をきれいにすることで、家族や友人との信頼関係をつくったり、自分の地位・ランキングを確認したり、ストレスを回避して和解や紛争解決の手段にしたりします。

身近なところからだんだん仲間を増やして、フリーライダーや裏切り者を遠ざけていく戦略です。逆に、フリーライダーや裏切り者を発見して制裁を加える戦略もありますが、これはとても骨が折れることなので、なるべくやらずに済ませたいところでしょう。
 

集団生活する霊長類は、1日の活動時間のうちなんと20%も「毛づくろい」に費やしています。


毛づくろいからムダ話、そしてSNS

人間の脳のスペックなら群れの大きさは約150人(ダンバー数)で、これを維持するためには活動時間の40%を「毛づくろい」のために費やさなくてはなりません。

音声グルーミング

とてもそんなことはできないので、人間は音声によるグルーミング、つまり「おしゃべり」で代用するようになりました。物理的なグルーミングよりも労力が少なく、同時に複数の個体とやりとりができて便利だからです。

いわゆるスモールトーク、雑談・冗談・世間話・うわさ話などのくだらないムダ話にこそ「人間の言葉」の起源があるというシンプルなダンバーの仮説です。言葉を大切にするマジメなひとから怒られそうな話です。

その延長線上に、飲み会・パーティー・ゴルフなどの社交的活動や文化が形成されていきます。さらに、ソーシャル・ネットワーク・サービス/SNSの「いいね!」で代用されるにいたって、ますますお手軽になっています。


社会的知性とASD

自閉スペクトラム症/ASDをもつひとはかかえている「社会性の困難」は、このような社交を要求される場において顕著となります。どれもこれも苦手なのです。

彼らにとっては、社交的活動のためにコストを払うことは意味のない茶番にみえてしまうからです。ASDをもつひとのなかには言語能力が非常に高いひとがいますが、実務的な議論やスピーチや演説などはうまくやれても、スモールトークはなかなかうまくできません。

逆に、スモールトークがやたらとおもしろいひとは、社会的地位と豊富な人脈を得て楽しく人生を謳歌していたりします。

これはいわゆる「社会的知性」といわれているもので、「アカデミックな知性」よりも重要であるという考え方があったりするので、次回まとめてみます。

ピアジェとフロイトの発達論/滝川一廣「子どものための精神医学」を読む。その2


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滝川一廣「子どものための精神医学」を読む。その2
というわけで、今回はひさしぶりにこの本を紹介していきます。

子どものための精神医学
滝川一廣
2017-03-27


第1部の理論編のうち第4〜6章、滝川の発達論について、ぼくなりに考えをまとめてみました。とりあえず、滝川はピアジェとフロイトの発達論をミックスしていますが、ピアジェはともかくフロイトはまずいでしょ、という話です。
第4章 「精神発達」をどうとらえるか
第5章 ピアジェの発達論
第6章 フロイトの発達論

滝川一廣2分法

滝川は人間の発達を「認識の発達」と「関係の発達」の2つにわけて表現しました。
  • 認識の発達 いわゆる知識と理解。意味や約束を「知ること」 
  • 関係の発達 いわゆる社会性。集団の中で人間と「関わること」

滝川一廣2分法

知的障害をもつひとは認識の発達が遅れていて、自閉スペクトラム症/ASDのひとは関係の発達が遅れているとシンプルに説明しています。

この2分法はとてもわかりやすくて便利なので、ぼくもASDの講義をするときに利用させていただいております。

しかし問題なのは、滝川は「認識の発達」をピアジェの発達論に、「関係の発達」をフロイトの発達論にそれぞれ対応させて説明しているところです。ピアジェはともかく、フロイトにしたのは大失敗です。

なぜなら、フロイトの発達論は実際の乳幼児を対象にした研究ではないし、理論的に間違っていることが明白で、もはや見向きされなくなっている理論だからです。ひと昔前は、教員採用試験や看護師の国家試験に出題されることがあったのですが、今はもうほとんど出題されなくなっています。

なので、この本では「関係の発達」がどのようになされていくのか、という説明がわかりにくくなっています。


フロイトの色眼鏡

高齢の精神科医はフロイト精神分析の洗礼を受けている率が高いのですが、若い精神科医はあまり影響を受けなくなっています。あまりも役に立たないばかりか有害なことすら多いからです。

フロイトの発達論で特徴的なのは、親子関係に対する異常な執着です。フロイトに影響を受けた精神科医は幼少期の親子関係について根掘り葉掘り聞くクセがあって、親子関係が子どもの将来に決定的な影響をおよぼすという信念をもっています。しかも、だいたいネガティブな内容の予言になっていて、まるで「呪い」とか「占い」のたぐいみたいになりがちです。

さらに、親と子の格差を強調するあまり、どうしても親が加害者で子が被害者であるという発想にかたよってしまいます。

確かに、虐待が発生している極端な親子関係であれば、子どもに大きな影響をおよぼすことは明白ですが、一般的に親の影響力は児童期以降だんだん小さくなり、思春期に入るとほとんど影響力を行使できなくなります。

自分の子ども時代を思い出してみると明らかですが、児童期以降はだんだん親よりも友人や恋人から大きな影響を受けるようになります。せいぜい5コ上の先輩や10コ上の有名人に憧れることはあっても、30コ上のおっさんに憧れることはほとんどありません。


フロイトの発達論はパンチがきいてる

フロイトの発達論/心理性的発達理論
  • 口唇期 Orale Phase   0~1歳頃
  • 肛門期 Anale Phase   1~3歳頃
  • 男根期 Phallishe Phase   3~6歳頃
  • 潜在期 Latente Phase   6~12歳頃
  • 性器期 Genitale Phase    12歳頃~

それぞれ、授乳している口唇期、トイレット・トレーニングしている肛門期、性器に関心があつまる男根期。それぞれの時期にトラブルが起こると、甘えん坊、ドけち、マザコン/ファザコンになっちゃうというパンチのきいた説です。

はじめて教わったときは「なにかのギャグ?」と思って笑いをこらえるのに必死でした。こうしてひさしぶりに眺めてみると、なかなか壮観で感動すら覚えます。しかし、この枠組がおおマジメに正しいとされていた時代がつい最近まであったわけです。


語られない潜在期

聡明な滝川は、さすがにフロイトの発達段階説は古めかしい決定論であり現代社会にはなじまないと批判していますが、最終的にはフロイト理論をしっかり受け入れてしまっています。

フロイトの発達論がダメなところを端的に示しているのは、6歳から12歳頃までの「潜在期」を軽視しているところです。その名のとおり「潜在期」はあまり動きのない時期とされていますが、この時期は、子どもが社会化をはじめるもっとも重要な時期であり、もっともダイナミックな変化に富む時期であることは臨床経験からも明白です。

潜在期の6年間は、口唇・肛門・男根期よりも長期間であるにもかかわらず、あまり語られていません。それを踏襲した滝川も潜在期の記述がもっとも薄くなってしまっています。

親よりも子ども同士の相互作用が重要であることは以前の記事でも紹介しています。



ピアジェの発達論は意識高い系のASD

一方、ピアジェの理論は発達認知研究のベースになっています。滝川の「認識の発達」にほぼ対応しているといってよいでしょう。ASDをもつひとにも保たれているので、ASD的な発達の側面であるといえます。

ピアジェの発達論/認知発達段階説
  • 感覚運動期  0~2歳
  • 前操作期   2~7歳
  • 具体的操作期 7~12歳
  • 形式的操作期 12歳~成人まで

外の世界に対して、感覚や運動によって相互作用を始める「感覚運動期」、自分と外の世界との境界を認識する「前操作期」し、具体的なものを取り扱う「具体的操作期」、抽象的なものを頭の中で演算できる「形式的操作期」。

生物学者からスタートしたピアジェは「生物の本質は世界に対して能動的に働きかけて変革することである」というコンセプトをもっていたようで、活動性とか能動性への信仰がみられます。

ピアジェは「生物は大きな進化の流れの中にある」という受動的なダーウィンのコンセプトには賛同せず、主体的かつ能動的に活動して環境に適応していくことが発達であるというコンセプトを重視しました。つまり、とっても前向きな意識高い系なのです。


意識高い系による意識高い系のための理論

生涯で観た映画はたったの4本!というピアジェ自身、かなりのワーカホリックでバカンスなしで研究に没頭していたカタブツだったらしく、意識高い系の科学者でASDに親和性の高いひとだったのかもしれません。

ピアジェの発達論は意識高い系のASDっぽいエリート層にウケて、戦後日本における教育指導要領に取り入れられてきました。そのため、ASDに親和性の高い制度設計がなされてきたのかもしれません。

ピアジェの発達論は、まるで子どもを機械に見立てている風にもみえるので「子どもの笑顔がみあたらない」と批判されていました。ですが、それは逆にASDをもつのひとの発達の側面をうまくとらえているともいえるでしょう。

他にも、ピアジェは子どもの能力を低く見積もりすぎているという批判もあって大幅に見直されているところなので、あくまでも参考程度にして個別のケースに当てはめないようにする必要があります。


「関係(社会性)の発達」を説明する理論は?

それでは、タテ軸「認識の発達」はピアジェの発達論をベースにするとして、ヨコ軸「関係の発達」はフロイトの発達論に代わってどんな理論をベースにすべきでしょうか?

というわけで、次回はロビン・ダンバーの社会脳仮説とかマキャベリ的知性についてまとめていきます。


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