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伽藍にとらわれる統合失調症、バザールに順応する発達障害。



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前回までに紹介した内海先生の講演を通して、今回はいろいろ考えてみました。


内海健の変遷

もともと内海先生は統合失調症の病理学がご専門で金字塔的な仕事があります。研修医の頃は聖典にしてたりしました。



統合失調症の病理を語る内海先生はとてもスゴみがあってシャープだったんですが、ADHDの病理を語る内海先生はどことなくスゴみがうすれていてソフトでライトでポップな感じすらします。

いわゆる聖典がなく明確な定義もないADHDの精神病理について、当事者の手記や図表やイラストを多数紹介しながら、ややまとまりがなく若干とっ散らかった講演でした。

なので質疑応答では、結局のところADHDの本質とは?定義とは?とかツッコまれて少々困った様子だったりしたのが印象的でした。

個人的には、むしろとっ散らかったままの方がイイし、ツッコまれて困る必要もないと思うわけですが、ともかく、日本を代表する精神病理学者である内海先生ご自身の変化が、精神病理学の変化そのものを体現している可能性があると感じたわけです。


精神病理学は伽藍からバザールへ?

精神科医は病気の仕組みを理解しておくべきだろうということで、精神病理学会には毎年参加しているのですが、そんなモノ好きな精神科医はまわりにはほとんどいないわけで、学会はだんだん過疎ってきて衰退の一途をたどっているようです。

かつて精神医学の中心であった古き良き精神病理学の雰囲気はちょうどこんな感じでしょうか。

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このような人々を圧倒する荘厳な『伽藍/大聖堂』で、聖典を片手に神官が語るありがたい物語を聴衆が必死でメモる時代が終わりに近づいている感があります。

宮本忠雄の『狂気の内包の縮小と外延の拡大』という預言通り、精神疾患は全体的にはうっすら軽症化しつつ世間に拡散していて、だんだんカジュアルになっています。

また、発達障害など新しいパラダイムが台頭してきて概念が錯綜していることもあって、ますますこのような雰囲気に馴染まなくなってきています。

では、これからの精神病理学はどうなっていくのでしょうか?

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もしかしたら、これからは大衆に広く開かれた場所にある、ゴチャゴチャした猥雑な『バザール/市場』で、商人の話をおもしろ半分に聞きながら、軽薄な消費者として自らも参加しながら少しずつ物語を再構成していく時代になっていくのかもしれません。


伽藍にとらわれるひとたち

新進気鋭の精神病理学者である松本卓也は、『垂直方向の精神病理学』が特権化されすぎていることを問題視して、『水平方向の精神病理学』を再評価することを提唱しています([PDF]精神病理学における垂直方向と水平方向)

とてもよくまとまっていて勉強にはなるのですが、これって要は『伽藍とバザール』のことだと思うわけです。

『伽藍とバザール』は、ソフトウェアの開発方式に関するプログラマー向けの論文で、これまでの閉鎖的で中央集権的な開発手法(伽藍方式)よりも、オープンソースにして分散的に開発する手法(バザール方式)がうまく機能することがあるよ、という考えです(「伽藍とバザール/The Cathedral and the Bazaar」Eric S. Raymond 著 山形浩生 訳)。

統合失調症のひとや精神病理学者は、どちらも伽藍にとらわれやすい性質をもっていて、統合失調症の治療の契機となる『水平方向の関係』は、貨幣空間であるバザールでこそ拡張されているのではないか、と考えています。


バザールに順応する発達障害

伽藍は閉鎖空間なので、成功するためにはなるべく他のひとと同じようにふるまい、目立たず品行方正に過ごさなくてはなりませんが、発達障害の行動特性はどうしても集団のなかで目立ってしまうため、致命的な欠陥となりがちです。

一方で、バザールの世界は参入も退出も自由なオープン・スペースなので、少々悪評が立ったところでさほど影響はありません。そんなことより、他のひとよりも目立って覚えてもらうことが重要だったりするので、発達障害の行動特性(の一部)はしばしば有利にはたらくことがあります。

というわけで、発達障害の特性を活かしてビジネスの世界で成功しているひとがたくさんいます。

堀江貴文さんの『多動力』はADHD特性をうまく活用する方が適応しやすいかも、というメッセージがこめられている本で、25万部も売れていて世の中に広く受け入れられています。
多動力 (NewsPicks Book)
堀江貴文
幻冬舎
2017-05-26


ちなみに同時期に発売された西村博之さんの『無敵の思考』はASD特性を活用する本として読めたりして興味深いです。


ふたりはもともとプログラマーなので、若いうちから『伽藍とバザール』の影響を受けていて、いち早く現実の世界にそれを応用することができているのかもしれません。



内海健『ADDの精神病理』から考える。その①



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先日、日本を代表する精神病理学者である内海健先生の講演をみてきました。タイトルは『ADDの精神病理』です。とてもよい刺激を受けたので紹介しつつ理解を深めていきたいと思います。

内海先生は以前ASDの精神病理について書籍を出版されて話題になりました。今度はADHDについて取り組まれているようです。



講演のタイトルはADD(不注意優勢型のADHD)の精神病理となっていますが、ADDとADHDを使い分けることには別に意味はないそうです。

冒頭で、子どもではなく、青年期限定で話をしますとエクスキューズ。内海先生自身もADDっぽいところがあるとか。


見落とされがちなのは不注意が優勢な女性のADHD

ADHDは男性に多い疾患で多動という症状はセンセーショナルで目立ちやすく、特に小児期には顕著に観察されやすい一方で、女性のケースでおとなしくて不注意が優勢なタイプは目立ちにくい傾向があったりします。その分、診断が遅れて二次障害のリスクが高まる傾向があります。

内海先生は東京藝術大学で臨床をされているので、芸術家肌の学生さんがたくさん相談に来られていて、不注意が優勢な女性のケースが多いみたいです。すずろメンタルクリニックもプロアマ問わずアーティスト系のひとがけっこう来院されていて、このタイプのひとは多かったりします。


青年期ADHD臨床のむつかしさ

青年期のADHDがむつかしいのにはいくつか理由があります。

  • 聖典がない 
    たとえば統合失調症では『症例ライナー』とか、典型的な症状を示す有名なケースレポートと代表的な教科書があって、それをありがたがって読むことで診断を学ぶことができますが、ADHDにはそのような原典がなかったりします。

  • ヒストリーをとることが難しい
    発達障害は幼少期から行動特性があらわれていることが診断で重要なのですが、すでに成人して親元を離れているひとの場合はそれを確認することができません。

    「幼稚園のことを思い出せますか?」という問診が重要で、神田橋條治曰く、幼児期は本人の素の状態がわかると。

    確かに、もっている気質がストレートに表現されるのが幼児期ではありますが、患者さんの記憶はしばしばバイアスを受けて変形することがあったりするので当てにならないこともしばしばなので参考程度にするべきでしょう。

  • ADDは知能検査が得意? 
    新しい課題を面白がってやるため、欠陥が目立たないこともしばしば。むしろ、検査態度をよく観察することが重要。たとえば、簡単な課題を凡ミスするけど、難しい課題をクリアする所見など

    これもまあ一概には言えません。子どもはわりと知能検査好きですから

  • 生活場面での所見、行動観察が重要
    これは発達障害全般でよく知られていることで、診察室で医師と対面すると発達障害の行動特性は観察されなくなることがあります。

    特に軽症の患者さんは子どもであっても、ちゃんとマジメに集中して診察を受けることができます。まして大人はもっとわかりにくくなります。

    なので、診断には家庭や学校での行動を観察して情報提供してもらうことが必須だったりします。

    つまり、診察室のような『構造がしっかりしている状況』や知能検査のような『目新しさ』はADHDの行動特性をマスクする効果がある、ということです。

ADDの診断基準について

アメリカ精神医学会が発行する「精神障害の診断と統計マニュアル」が国際標準になっているので、そこで不注意症状がどう記載されているか、みてみましょう。
DSM-5™ Diagnostic Criteria Symptoms of inattention

a. Often fails to give close attention to details or makes careless mistakes in schoolwork, at work, or during other activities (e.g., overlooks or misses details, work is inaccurate). 

b. Often has difficulty sustaining attention in tasks or play activities (e.g., has difficulty remaining focused during lectures, conversations, or lengthy reading). 

c. Often does not seem to listen when spoken to directly (e.g., mind seems elsewhere, even in the absence of any obvious distraction). 

d. Often does not follow through on instructions and fails to finish schoolwork, chores, or duties in the workplace (e.g., starts tasks but quickly loses focus and is easily sidetracked). 

e. Often has difficulty organizing tasks and activities (e.g., difficulty managing sequential tasks; difficulty keeping materials and belongings in order; messy, disorganized work; has poor time management; fails to meet deadlines). 

f. Often avoids, dislikes, or is reluctant to engage in tasks that require sustained mental effort (e.g., schoolwork or homework; for older adolescents and adults, preparing reports, completing forms, reviewing lengthy papers). 

g. Often loses things necessary for tasks or activities (e.g., school materials, pencils, books, tools, wallets, keys, paperwork, eyeglasses, mobile telephones). 

h. Is often easily distracted by extraneous stimuli (for older adolescents and adults, may include unrelated thoughts). 

i. Is often forgetful in daily activities (e.g., doing chores, running errands; for older adolescents and adults, returning calls, paying bills, keeping appointments).

※c. の「うわの空で人の話を聞かない」は、アメリカ文化圏ではとても失礼なことなので重要らしいです。

これをざっくり訳してみると、、、DSM5によるADHDの不注意症状は、
a. うっかりミス
b. あきっぽい
c. うわの空 
d. 途中で投げ出す
e. とっ散らかす
f. めんどくさがる
g. ものをなくす
h. 気が散る
i. 忘れっぽい 
内海先生的には、DSM5自体がとっ散らかっていると皮肉ります。では、どうやってこれを整理して再構成していくのか。


注意の構造

そもそも『注意/attention』という用語は精神医学的には軽度意識障害があるかどうかを判別する文脈でアセスメントされるとこはありましたが、明確な定義がなく多義的であるため、まずはそこから整理をしていこうと。

アメリカの哲学者 ウィリアム・ジェームズが100年前にけっこうイイ定義をしてると紹介されていました。
When we take a general view of the wonderful stream of our consciousness, what strikes us first is the different pace of its parts. Like a bird’s life, it seems to be an alternation of flights and perchings. 
William James: The stream of consciousness.(1892)
つまり、注意には独立した2つのモードがあって、鳥のように、あるときは、じっとして、、、次の瞬間、飛び立つ!みたいな。そしてこの2つの側面は統合できないものであると。

注意の機能には、じっと枝に止まっている鳥のように、急な変化をひろうセンサーのようなボトムアップ的なモードと、ここぞとばかり飛び立つ鳥のようにピンポイントに作動するトップダウン的なモードに大別されます。

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また、ADDのひとの注意力については「くっつきやすく/はなれにくい」とよく言われています。単なる『注意の欠陥/attention deficit』というよりも『注意のムラ/attention inconsistency』 としてとらえるべきだろうという指摘がありました。



ADD症状を再編する

内海先生なりにADD症状を再編しようとしていて、まだ未完成ながら解像度の高い症候学が練られていてとても勉強になりました。

それぞれの症状を対応する注意の2つのモードと注意力の不均衡を2軸4象限として、DSMの散らかった症状を整理することができるかもしれません。

ボトムアップのムラ、つまり
  • ボトムアップ過剰 h.気が散る
  • ボトムアップ過少 a.うっかりミス c.うわの空 g.ものをなくす i.忘れっぽい
トップダウンのムラ、つまり
  • トップダウン過剰 e.とっ散らかす 
  • トップダウン過少 b.飽きっぽい d.途中で投げ出す f.めんどくさがる
こうするだけでだいぶ整理されてきました。


DSM5にはないADHDの強み

DSMは障害の診断基準なので、当然のことながらADHDの強みは書かれていないという指摘がありました。締め切りが迫ると本領発揮したり、集中力が高いところなどです。

これはいわゆるゾーンに入ることだと思います。別の勉強会で取り扱ったハンマー投げの金メダリスト室伏広治による『ゾーンの入り方』の解説が奇しくも先のWilliam Jamesの記述、注意の2つのモードと重なります。
静かに集中している状態というのは、いわば林の中の池の水が一切揺れ動かずに静まり返って鏡のように周りを映し出している状態です。それが、ある瞬間、一気に躍動感をもって動き出すのです。たとえば、アテネのスタジアムの喧騒の中で私が集中力を取り戻すことができたのは、夜空を見上げて星を見つけることで、自分の中に静寂を作ることができたからです。そして、夜空の星を見て集中した次の瞬間、野獣のようにハンマーを投げる。星空モードだけではいけないし、野獣モードだけでもいけない。その両方を持っておく。そして、突如としてどちらにもなれる。それが私の理想とする集中です。
ゾーンの入り方 (集英社新書)
室伏 広治
集英社
2017-10-17

その他にもADHDにはいろいろな強みが紹介されていました。レジリアンス、クリエイティビティ、公正さなどです。

これから、コーピングや二次障害について、ADHD症状とクリエイティビティのトレードオフについて、などなど、もっとおもしろくなるのですが、内容が盛りだくさんすぎるので続きは次回にまとめてみます。


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