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カテゴリ:発達障害

伽藍にとらわれる統合失調症、バザールに順応する発達障害。

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前回までに紹介した内海先生の講演を通して、今回はいろいろ考えてみました。


内海健の変遷

もともと内海先生は統合失調症の病理学がご専門で金字塔的な仕事があります。研修医の頃は聖典にしてたりしました。



統合失調症の病理を語る内海先生はとてもスゴみがあってシャープだったんですが、ADHDの病理を語る内海先生はどことなくスゴみがうすれていてソフトでライトでポップな感じすらします。

いわゆる聖典がなく明確な定義もないADHDの精神病理について、当事者の手記や図表やイラストを多数紹介しながら、ややまとまりがなく若干とっ散らかった講演でした。

なので質疑応答では、結局のところADHDの本質とは?定義とは?とかツッコまれて少々困った様子だったりしたのが印象的でした。

個人的には、むしろとっ散らかったままの方がイイし、ツッコまれて困る必要もないと思うわけですが、ともかく、日本を代表する精神病理学者である内海先生ご自身の変化が、精神病理学の変化そのものを体現している可能性があると感じたわけです。


精神病理学は伽藍からバザールへ?

精神科医は病気の仕組みを理解しておくべきだろうということで、精神病理学会には毎年参加しているのですが、そんなモノ好きな精神科医はまわりにはほとんどいないわけで、学会はだんだん過疎ってきて衰退の一途をたどっているようです。

かつて精神医学の中心であった古き良き精神病理学の雰囲気はちょうどこんな感じでしょうか。

Cathedral

このような人々を圧倒する荘厳な『伽藍/大聖堂』で、聖典を片手に神官が語るありがたい物語を聴衆が必死でメモる時代が終わりに近づいている感があります。

宮本忠雄の『狂気の内包の縮小と外延の拡大』という預言通り、精神疾患は全体的にはうっすら軽症化しつつ世間に拡散していて、だんだんカジュアルになっています。

また、発達障害など新しいパラダイムが台頭してきて概念が錯綜していることもあって、ますますこのような雰囲気に馴染まなくなってきています。

では、これからの精神病理学はどうなっていくのでしょうか?

Bazaar

もしかしたら、これからは大衆に広く開かれた場所にある、ゴチャゴチャした猥雑な『バザール/市場』で、商人の話をおもしろ半分に聞きながら、軽薄な消費者として自らも参加しながら少しずつ物語を再構成していく時代になっていくのかもしれません。


伽藍にとらわれるひとたち

新進気鋭の精神病理学者である松本卓也は、『垂直方向の精神病理学』が特権化されすぎていることを問題視して、『水平方向の精神病理学』を再評価することを提唱しています([PDF]精神病理学における垂直方向と水平方向)

とてもよくまとまっていて勉強にはなるのですが、これって要は『伽藍とバザール』のことだと思うわけです。

『伽藍とバザール』は、ソフトウェアの開発方式に関するプログラマー向けの論文で、これまでの閉鎖的で中央集権的な開発手法(伽藍方式)よりも、オープンソースにして分散的に開発する手法(バザール方式)がうまく機能することがあるよ、という考えです(「伽藍とバザール/The Cathedral and the Bazaar」Eric S. Raymond 著 山形浩生 訳)。

統合失調症のひとや精神病理学者は、どちらも伽藍にとらわれやすい性質をもっていて、統合失調症の治療の契機となる『水平方向の関係』は、貨幣空間であるバザールでこそ拡張されているのではないか、と考えています。


バザールに順応する発達障害

伽藍は閉鎖空間なので、成功するためにはなるべく他のひとと同じようにふるまい、目立たず品行方正に過ごさなくてはなりませんが、発達障害の行動特性はどうしても集団のなかで目立ってしまうため、致命的な欠陥となりがちです。

一方で、バザールの世界は参入も退出も自由なオープン・スペースなので、少々悪評が立ったところでさほど影響はありません。そんなことより、他のひとよりも目立って覚えてもらうことが重要だったりするので、発達障害の行動特性(の一部)はしばしば有利にはたらくことがあります。

というわけで、発達障害の特性を活かしてビジネスの世界で成功しているひとがたくさんいます。

堀江貴文さんの『多動力』はADHD特性をうまく活用する方が適応しやすいかも、というメッセージがこめられている本で、25万部も売れていて世の中に広く受け入れられています。
多動力 (NewsPicks Book)
堀江貴文
幻冬舎
2017-05-26


ちなみに同時期に発売された西村博之さんの『無敵の思考』はASD特性を活用する本として読めたりして興味深いです。


ふたりはもともとプログラマーなので、若いうちから『伽藍とバザール』の影響を受けていて、いち早く現実の世界にそれを応用することができているのかもしれません。


触覚過敏から考える共通感覚について

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ですが、感覚過敏のなかでも見過ごされやすいのが『皮膚感覚』つまり『触覚』の過敏性ではないかと最近考えています。

というのも、自閉症の患者さんのなかには、毎年夏になるとパニックになったり興奮して暴れること増えるひとがけっこういます。たいてい鎮静作用の強いお薬が漫然と処方されていたりするんですが、よくよく尋ねてみると真夏の暑さによって汗でカラダがベトベトする皮膚感覚がものすごく気持ち悪くて辛抱たまらないんだそうです。


触覚過敏について

首まわりや脇など太い血管が走っている急所部位は特に触覚が敏感になっています。タートルネックのセーターのあの嫌な感じ!

また、触覚は他の感覚と違って全身にセンサーが分布していて、視覚や聴覚のように特定部位に限局していないので、触覚過敏は特定されにくく、見過ごされやすく、誤解されやすくなっています。聴覚過敏や視覚過敏は比較的対策が立てやすいのですが、触覚過敏はいかんともしがたいものがあります。

タートルネックのセーター、真夏のスーツ着用、満員電車で他人と密着、ベタベタとカラダを触られること、などなど耐え難い触覚は、時に精神面に重大な悪影響を及ぼします。

というわけで、自閉症の感覚過敏で最も重視されるべきは皮膚感覚=触覚の過敏じゃないかと思う今日この頃です。

対策としては、綿や麻の素材の衣服を着用したり、制汗デオドラントを使ってみるのがよいみたいで、今年の夏をコレで乗り切ったひともいますのでオススメです。500円ほどで手に入ります。


 

触覚の特異性について

これを機会に触覚について考えてみました。そもそも原始的な生き物には触覚しか感覚がありませんし、赤ちゃんの触覚はあらかじめ他の感覚よりも発達しています。

触覚はもっとも原始的な感覚であり、視覚・聴覚・嗅覚・味覚など他の感覚を組織する細胞は全て皮膚表面にある上皮細胞が起源となって進化したものだったりします。

また、皮膚は神経と性格が似て精神にダイレクトな影響を及ぼす臓器であると言われています。


触覚的に聴くこと

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例えば、ヘッドフォンで音楽を聴くことと、野外フェスで生演奏を大音量で聴くことは全く異なる体験であって、後者は聴覚のみならず全身の皮膚における触覚ないし体性感覚や内臓感覚からダイレクトに音を受けとっているため情報量が格段に大きくて感動的なわけです。


触覚的に視ること

「人は見た目が9割!」というしょーもない書籍がありますが、なにかと視覚情報によって物事を判断することが多いわけですが、熟練した画家や建築家などは触覚的に対象を捉えているとも考えられています。

セザンヌはまるで目が見えない人のように絵画を描きました。まるで物体をまさぐったようにして描かれた静物画。それぞれの物体は様々に異なる視点から捉えられていて、形態に独特の歪みを生じています。その結果、物体の存在感が異様に際立ち、見る者に迫ってくるという効果が生じています。
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ガウディまるで地べたを這いずりまわるような形態をした触覚的な建物を創作しました。
彼を視覚優位の発達障害という観点から分析している本があります。それによると彼のビジョンは「実際に目の前のものを見る機能と、いまだないものを映像で具体化できる機能〈中略〉その両方の機能をさしている」とありますが、それってつまり完成形にあらかじめ触れていたんだと思うんです。それだけでなく、無秩序で膨大な触覚的な感覚を統合して秩序をつくりだしたことろが凄まじいわけですが。



ビル・ヴィオラの映像作品みると否応なく触覚が呼び起こされます。ここまでくるともう視覚的な映像表現というよりは、人間がどのように世界を認識しているのかとか人間がどのように構成されていくのか、という次元が表現されているいっても過言ではありません。 


共通感覚

中村雄二郎『共通感覚論』によると、大勢の人が共有する社会的な常識や判断は、ひとりひとりの様々な感覚の束(共通感覚)から生まれてくるそうです。
共通感覚論 (岩波現代文庫―学術)
中村 雄二郎
岩波書店
2000-01-14

 
ここでも触覚の重要性が指摘されています。というのも、視覚は優秀だけどけっこうダマサれやすいからです。
waterfall
見た目はこぎれいでこざっぱりしてるんだけど、よくよく考えてみると、笑顔や演出がなんとな〜くうさんくさい!という共通感覚が多くの人々の間で共有された結果生じるダイナミズムによって、次々と化けの皮が剥がされていく現象があちこちで起こっている昨今、触覚的に物事を吟味することの重要度が増してるような気がします。

共通感覚の精神病理学

かつてブランケンブルクは統合失調症の仕組みを「共通感覚=自明性の喪失」として説明しました。統合失調症の患者さんは共通感覚を喪失しているがゆえに、抽象的な問題や理論を取り扱うことは得意であっても、あたりまえの日常生活を送ることが苦手であると。

近年、むしろこれは自閉スペクトラム症の仕組みなのではないかと言われています。自閉スペクトラム症を理解するためには、視覚的に性急な知識を身につけるよりも、触覚的に鈍重であっても確実な知識を身につけていくことが重要ではないかと思う今日この頃です。

中心気質は破綻しやすいか

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映画監督ポール・トーマス・アンダーソンと中心気質の関連について、病跡学会というかなりマニアックな学会で発表したのでブログにまとめておきます。


中心気質とは

気質(きしつ temperament)とは、先天的にもっている刺激などに反応する行動の傾向です。これに対して「性格」は、先天的な「気質」に経験や環境の影響によって後天的に形成される行動の傾向です。 

その昔、クレッチマーという精神科医が精神疾患に関連した3つの気質分類(分裂気質・循環気質・粘着気質)を提唱しました。その後、安永浩という精神科医が粘着気質を「中心気質」という概念へ発展的に変更することを提案しました。粘着気質は他の気質に比べてネガティブなものだったのですが、中心気質はかなり拡大されてポジティブなものになっています。

気質はエビデンス的には意味がないということで、気質について考えるのは流行りませんが、生来の気質を吟味して今後の行動傾向を予測することは精神科臨床上、大切だったりするので知っておいて損はないということで3つの気質をざっと解説します。

芥川龍之介
◎分裂気質(芥川龍之介)
敏感で鈍感、突飛で頑固。俗っぽいことよりも抽象的な理論や芸術を好み、孤独を愛し、自分だけの世界をつくりあげるひとです。変人っぽい学者や芸術家のイメージでしょう。 


田中角栄
◎循環気質(田中角栄)
円滑で柔軟、温厚で社交的。現実的なことを好み、精力的で陽気なムードメーカーで、人間関係をうまく調整して組織をつくりあげるひとです。政治家や実業家のイメージでしょう。


長嶋茂雄
◎中心気質(長嶋茂雄)
粘着気質は質実剛健な軍人のイメージですが、今回とりあげた中心気質とは、ふつうにのびのびと育った子どものイメージです。以下は安永による説明です。

天真爛漫で、うれしいこと、悲しいことが単純にはっきりしていて、周囲の具体的事物に対して烈しい好奇心を抱き、熱中もすればすぐ飽きる。動きのために動きを楽しみ、疲れれば眠る。明日のことは思い煩わず、昨日のことも眼中にない。

よい意味でもわるい意味でも自然の動物に近い。
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<中心気質>という概念について 安永浩
子どもはみな中心気質なのですが、そのまま成人する場合と循環気質や分裂気質に変化していく場合があります。その場合でも中心気質的な側面をいくらか残していたりします。

安永浩セレクション
安永浩
ライフメディコム
2014-10


 

安永の預言

安永浩は1980年『境界例と社会病理』という論考において、興味深い指摘をしています。
現代文明は中心気質においてもっとも直接的な圧迫を負荷し、これを破綻に追いこむような形になる
 
また、臨床的直観によって境界例(の一部)は『中心気質型破綻』を思わせる 
分裂病の症状論
安永 浩
金剛出版
1987-07



境界性人格障害はもはや注目されなくなりましたが、中心気質者が活躍する場がなくなって生きにくいご時世になる、すなわち精神科の門を叩くことが増えているという預言は、臨床経験からすると確かに実現していると思ったので大変興味深いと思いました。

当クリニックは児童思春期外来に力を入れていて比較的若い患者さんが多いためかもしれませんが、成人の患者さんの中にも中心気質的な傾向のあるひとが多いと感じています。

中心気質について論じるひとはとても少ないのですが、先輩の精神科医が先日出版した著作には中心気質についての論考が載っています。

 
安永の預言から30年後の2011年、杉林は「<中心>をめぐる考察」において、中心気質と東浩紀の動物化するポストモダンとの関連を指摘した上で、近年とみに増加の一途をたどっている「いわゆる発達障害」の多くが中心気質性を色濃く備えている、と指摘しています。 


中心気質と発達障害の関連

先ほどの
天真爛漫で、うれしいこと、悲しいことが単純にはっきりしていて、周囲の具体的事物に対して烈しい好奇心を抱き、熱中もすればすぐ飽きる。動きのために動きを楽しみ、疲れれば眠る。明日のことは思い煩わず、昨日のことも眼中にない。

よい意味でもわるい意味でも自然の動物に近い。
という記述はADHD(注意欠陥多動性障害)的
(危険に対して)発作様のパニック、もしくは爆発的な怒り、という形をとりやすいだろう。

ほとんど人を人とも思わないようなところがあり得る。(中略)要するに人でも物でも同じなのである。
という記述はASD(自閉スペクトラム症)的
成長がいびつである場合、あるいは挫折の結果をこうむる場合、等々において、かなり特徴ある「中心気質周辺」的な人格をつくり得る
16dea974.g
という記述は、発達障害における二次障害を思わせます。

このように、中心気質の特性は“発達障害”の特性(ADHDやASD)に類似します。児童精神科領域では「ADHD気質」なるものが言われていますが、それはそのまま中心気質だったりします。そもそも発達障害の症状は基本的には「発達の停滞」によるものであり、中心気質の定義にも共通します。

境界例ではなく、1980年当時はあまり存在が知られていなかったいわゆる“発達障害”の領域にこそ中心気質型破綻が生じているのではないでしょうか。

いまだ臨床的有用性が十分検討されていない中心気質という概念を再検討することは、発達障害の理解を深めることに寄与するかもしれないと考えました。


「ほんもの」を選びとる能力

安永は先の論考で個人病理と社会病理の関連について、もうひとつ興味深い指摘をしています。
現代において要請されるのは、均一化(あるいは相対化)された、一様におなじになってしまった価値系から各個人がそのそのつど「ほんもの」を選びとる能力である。
「ほんもの」を選びとる能力とはなにか?
 
安永によると、いったん「ほんもの」を選びとった(気になった)としても、絶えず価値観が流動化している現代においては「ほんもの」性を損なわない範囲内で柔軟に変身する能力が要請されるし、また一方で、いまだ「ほんもの」を選びとっていないひとにとっては「ほんものでないことの強制」つまり「本来必然性のない強制」がゆるく課せられることになると。例えば「みんながやることだから○○しろ!」という形で。
この葛藤自体には切実さがなく、隠微に人間本来の健康性をうらぎり、しかも自覚さえし難い。一様単調な「妥協の平和」を形成する。
分裂気質者ならば平和を歓迎して「ほんもの」でなくてもいいと割り切るでしょうし、循環気質者であれば相手にあわせて柔軟な変わり身が可能でしょう。

この状況において深刻な破綻を呈するのはやはり中心気質者なのです。


中心気質型破綻

中心気質者の特性として、
弱い微細な刺激では不満足

その代わり至適量に達した刺激への直観的鋭敏、感覚的陶酔はもっとも高度にして純粋

よくも悪くも明暗・強弱のはっきりした体験様式をとる 
したがって、一様単調な『妥協の平和』は、直接に耐えがたい圧力となって中心気質者を破綻に追いこむことになります。破綻の典型的様式は、発作的爆発や意識そのものの消し去りであり、嗜癖問題の重大化や意識変容嗜好にもつながったりします。

僕なりの解釈では、本当はみんな「ほんもの」じゃないと知っている=胡散臭い状況、つまり正当性のないルールに従って、内に募る不満に耐え、周囲との軋轢を来さないよう自重することが求めらる状況に長時間さらされ続けた結果、中心気質者あるいは我々の中心気質的側面は、ソレを我慢できずに「ほんもの」の空気をぶち壊したくなってしまうわけです。

これはまさに、発達障害者の不適応状況にも多く見受けられる光景ではないでしょうか。

そのような中心気質型破綻が顕著に表現されている映画といえば、ポール・トーマス・アンダーソン(PTA)の作品だと思ったわけです。。。つづく

発達障害の特性をレーダーチャートで一望する

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MSPAレーダーチャート

MSPA(Multi-dimensional Scale for PDD and ADHD)

発達障害の特性をレーダーチャートで一望できるアセスメントツール『MSPA(Multi-dimensional Scale for PDD and ADHD)』を開発した船曳康子先生の講演を聴きました。MSPAは実際に支援の現場で問題となる発達障害の症状14項目を9段階で評価し、レーダーチャートで表現するものです。
DSM5との関係
  • DSM5から発達障害の下位分類が撤廃されたかわりに重症度分類が導入された。
  • MSPAのスコアリング3-4-5はそれぞれDSMの重症度分類Level1-2-3に対応しているので便利。

下位分類との関係
  • MSPAでデータを集めてまとめてみると、PDDNOSとADHD不注意型はほとんど同じような形のチャートになった。
  • というわけで下位分類の意義は乏しいかもしれない。論争しても無意味かもしれない。

知能指数IQとの関係
  • IQが高ければ、スコアリングの3点くらいまでは代償できるので見守りでOK。
  • IQが低ければ、積極的に支援を導入するなど将来予後を予測できる。 
  • 得意分野を把握しておくことも重要。

発達障害アセスメントの煩雑さ


発達障害のアセスメントは各機関によって多種多様で、だいたいレポートが読みにくいのです。ダラダラダラダラ長文で記述されていて情報が雑多です。しかも評価者が主観的だったりするとそれはもう大変で、情報をひろうのにひと苦労するわけです。この煩わしさが発達障害の難しさの大部分を占めてる気すらしてます。

これまで自分なりにアセスメントの書式を工夫してみたりしたのですが、MSPAのように視覚的に一望できるレーダーチャートはとても便利だと思うわけです。


診断が先か、支援が先か

船曳先生はもともと内科医で、発達障害の専門外来の予約が2年待ちだったりする現状を憂いて急遽コレを開発したそうです。医療機関へ受診して診断されなくても、現場でできる支援があるハズなので先にやってしまおうということみたいです。

実際に支援の現場では、そのひとの特性に合せた支援が診断よりも先に行われていることは珍しくありません。とある就労支援施設では「このひとはうつ病の診断なんですがこちらでは発達障害として支援してます」ってこともしばしば。


統合失調症と発達障害、診断ー治療の差異について

統合失調症を診断する時、精神科医は確固たる疾患単位を想定し、症例をそれに寄せて診断します。そして統合失調症という診断名は即治療を意味します。現在は通院でも治療が可能になっていますが、昔だったら即入院なわけです。 

一方、発達障害は医師が診断を下したところで事務手続き上の意義しかなかったりします。健常者からなめらかに連続するスペクトラムだし、ひとりの患者さんのなかでも複数の診断名がオーバーラップしたりするし、実際に支援が必要な特性は同じ診断名でも違っていたりするので、患者さんそれぞれの特性をアセスメントすることが必要になります。

前回の記事で紹介した十一先生的なスプリット診断は、疾患理解のためには重要で精神科の従来診断とも相性がよくて受け入れやすいのですが、それ単独では実用性という点ではやや不十分だったりすると思います。   


統合失調症と固有名・発達障害と確定記述

ここで唐突に以前の記事で紹介した固有名vs確定記述の話に寄せて考えてみると『統合失調症は固有名の疾患であり、発達障害は確定記述の疾患である』と言えるかもしれません。

患者さん自身も、統合失調症のひとは固有名というか象徴的なものにこだわりがちで、発達障害のひとは確定記述というかデータベースやスペックにこだわりがちな傾向にあるという対応があっておもしろいなあと思っている次第です。


神田橋條治は発達障害をどのように理解しているか

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精神病理学会37


先日、精神病理学会へ行ってきました。マイナーな学会ですが、とてもおもしろいのでほぼ毎年参加しています。

今年は、内海健先生プロデュース@東京藝術大学。ゲストに哲学者、社会学者、理学者、複雑系研究者からアーティストまで登場して素晴らしいコンテンツが目白押しでした。会場でフリーwifiが使えたのもよかったです。

神田橋條治による発達障害のお話がとても良かったので少し紹介してみます。神田橋條治はちょっとオカルトっぽいところがあったりして苦手だった時期もあったのですが、今となってはこの手のうさんくささは精神療法家としてある程度は必要なのかもしれないと思ったりしています。
 
※わかりやすく『発達障害』と表記していますが、広汎性発達障害あるいは自閉スペクトラム症のことです。


発達障害の診断について

発達障害の情報は雑多なのでまとめて一望できる方がいい。
あああこれはホントにそうで、MSPAなどでまとめて大づかみする必要があります。
発達障害のひとは対話が苦手だからお喋りに憧れる。お芝居とか。対話は苦手だけどお喋りは好き。メールは得意なので凝る方。
会話のキャッチボールが苦手で一方的なコミュニケーションをとりがちだけど、スピーチがとても上手なひともいる。
発達障害を疑ったら幼稚園時代に何が楽しかったかを聞く。人間関係やコミュニケーションに関することだったら定型発達、本とかモノだったら発達障害の可能性を考える。
会話のキャッチボールが苦手で一方的なコミュニケーションをとりがちだけど、スピーチがとても上手なひともいる。人間よりも虫とか電車とかに興味を持つ。


発達障害と統合失調症

発達障害のひとは精神病をやるとラクになる。
『◯◯に思えて仕方がない』という表現をする場合、発達障害を基盤とした統合失調症である可能性を考える。頭から振り払おうとしても振り払えない、あらかじめ異物感がある。
典型的な統合失調症のひとは二重見当識を駆使して社会で生きていける。生活臨床で言うところの受動型。能動型のひとに発達障害がまぎれていることがままある。ほどほどのところであきらめることができないひと。 
発達障害のひとで、一時的に精神病状態になってたいへんなことがあるけど、そうなった後にスッキリしていることが多かったりします。


発達障害のひととの交流について

患者さんと手記でコミュニケーションをすること。手記が治療者と接していて本人は後ろに隠れている。このように、いつも生身の自分がオモテに出ないようにしてやっていける方がいい。それが洞察された上でなされるようになればなおさらよくて『しょせんこの世は幻』的な生き方ができるようになってイイ感じ。
『論理で動いている』のではなく『論理に基づく判断で動いている』わけで、論理にあなたがいるのではない。『論理で動く人間』という理解では不安定。そうではなく、判断した瞬間にあなたがある。判断は常に感情が伴う。
情緒的な関係で支えられるのが苦手。知的なものは肉体と密着していないので、それをよすがに生きていくひとは風変わりな人として完成していく。
情に基づくベタベタした関係ではなく『ポジティブに評価されている』という情愛関係を育む。その際、褒め言葉は暖かすぎるので『承認』くらいにしておく。
このへんの理解が白眉だと思いました。もしかしたら神田橋條治は人間の複雑な心の機微をモノ的にとらえて解釈して自在に操作できるという点では、ご自身も発達障害に親和性のあるひとなのではないかと感じました。


その他

発達障害のひとは苦手な部分を代償していく。それを『脳が発育した』と解釈する。 
脳の故障としての説明モデルは発達障害のひとには有効。脳科学という神話にのっとって、脳を保護する活動をすすめる。
社会復帰とか就労は『ごっこ』としてやるくらいで丁度いい。

人文系の精神科医は脳科学を敬遠しがちですが、神田橋條治は逆に脳科学ブームを歓迎して精神療法的に利用できるところはとことん利用してしまおうという節操の無さがいい感じでした。

発達障害は治りますか?
神田橋 條治
花風社
2010-05-25


 

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