中心気質は破綻しやすいか

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映画監督ポール・トーマス・アンダーソンと中心気質の関連について、病跡学会というかなりマニアックな学会で発表したのでブログにまとめておきます。


■中心気質とは

気質(きしつ temperament)とは、先天的にもっている刺激などに反応する行動の傾向です。これに対して「性格」は、先天的な「気質」に経験や環境の影響によって後天的に形成される行動の傾向です。 

その昔、クレッチマーという精神科医が精神疾患に関連した3つの気質分類(分裂気質・循環気質・粘着気質)を提唱しました。その後、安永浩という精神科医が粘着気質を「中心気質」という概念へ発展的に変更することを提案しました。粘着気質は他の気質に比べてネガティブなものだったのですが、中心気質はかなり拡大されてポジティブなものになっています。

気質はエビデンス的には意味がないということで、気質について考えるのは流行りませんが、生来の気質を吟味して今後の行動傾向を予測することは精神科臨床上、大切だったりするので知っておいて損はないということで3つの気質をざっと解説します。

◎分裂気質
芥川龍之介
敏感で鈍感、突飛で頑固。俗っぽいことよりも抽象的な理論や芸術を好み、孤独を愛し、自分だけの世界をつくりあげるひとです。変人っぽい学者や芸術家のイメージでしょう。 

◎循環気質
田中角栄
円滑で柔軟、温厚で社交的。現実的なことを好み、精力的で陽気なムードメーカーで、人間関係をうまく調整して組織をつくりあげるひとです。政治家や実業家のイメージでしょう。

◎中心気質
長嶋茂雄
粘着気質は質実剛健な軍人のイメージですが、今回とりあげた中心気質とは、ふつうにのびのびと育った子どものイメージです。以下は安永による説明です。

天真爛漫で、うれしいこと、悲しいことが単純にはっきりしていて、周囲の具体的事物に対して烈しい好奇心を抱き、熱中もすればすぐ飽きる。動きのために動きを楽しみ、疲れれば眠る。明日のことは思い煩わず、昨日のことも眼中にない。

よい意味でもわるい意味でも自然の動物に近い。

<中心気質>という概念について 安永浩
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子どもはみな中心気質なのですが、そのまま成人する場合と循環気質や分裂気質に変化していく場合があります。その場合でも中心気質的な側面をいくらか残していたりします。

安永浩セレクション
安永浩
ライフメディコム
2014-10


 

■安永の預言

安永浩は1980年『境界例と社会病理』という論考において、興味深い指摘をしています。
現代文明は中心気質においてもっとも直接的な圧迫を負荷し、これを破綻に追いこむような形になる
 
また、臨床的直観によって境界例(の一部)は『中心気質型破綻』を思わせる 
分裂病の症状論
安永 浩
金剛出版
1987-07



境界性人格障害はもはや注目されなくなりましたが、中心気質者が活躍する場がなくなって生きにくいご時世になる、すなわち精神科の門を叩くことが増えているという預言は、臨床経験からすると確かに実現していると思ったので大変興味深いと思いました。

当クリニックは児童思春期外来に力を入れていて比較的若い患者さんが多いためかもしれませんが、成人の患者さんの中にも中心気質的な傾向のあるひとが多いと感じています。

中心気質について論じるひとはとても少ないのですが、先輩の精神科医が先日出版した著作には中心気質についての論考が載っています。

 
安永の預言から30年後の2011年、杉林は「<中心>をめぐる考察」において、中心気質と東浩紀の動物化するポストモダンとの関連を指摘した上で、近年とみに増加の一途をたどっている「いわゆる発達障害」の多くが中心気質性を色濃く備えている、と指摘しています。 


■中心気質と発達障害の関連

先ほどの
天真爛漫で、うれしいこと、悲しいことが単純にはっきりしていて、周囲の具体的事物に対して烈しい好奇心を抱き、熱中もすればすぐ飽きる。動きのために動きを楽しみ、疲れれば眠る。明日のことは思い煩わず、昨日のことも眼中にない。

よい意味でもわるい意味でも自然の動物に近い。
という記述はADHD(注意欠陥多動性障害)的
(危険に対して)発作様のパニック、もしくは爆発的な怒り、という形をとりやすいだろう。

ほとんど人を人とも思わないようなところがあり得る。(中略)要するに人でも物でも同じなのである。
という記述はASD(自閉スペクトラム症)的
成長がいびつである場合、あるいは挫折の結果をこうむる場合、等々において、かなり特徴ある「中心気質周辺」的な人格をつくり得る
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という記述は、発達障害における二次障害を思わせます。

このように、中心気質の特性は“発達障害”の特性(ADHDやASD)に類似します。児童精神科領域では「ADHD気質」なるものが言われていますが、それはそのまま中心気質だったりします。そもそも発達障害の症状は基本的には「発達の停滞」によるものであり、中心気質の定義にも共通します。

境界例ではなく、1980年当時はあまり存在が知られていなかったいわゆる“発達障害”の領域にこそ中心気質型破綻が生じているのではないでしょうか。

いまだ臨床的有用性が十分検討されていない中心気質という概念を再検討することは、発達障害の理解を深めることに寄与するかもしれないと考えました。


■「ほんもの」を選びとる能力

安永は先の論考で個人病理と社会病理の関連について、もうひとつ興味深い指摘をしています。
現代において要請されるのは、均一化(あるいは相対化)された、一様におなじになってしまった価値系から各個人がそのそのつど「ほんもの」を選びとる能力である。
「ほんもの」を選びとる能力とはなにか?
 
安永によると、いったん「ほんもの」を選びとった(気になった)としても、絶えず価値観が流動化している現代においては「ほんもの」性を損なわない範囲内で柔軟に変身する能力が要請されるし、また一方で、いまだ「ほんもの」を選びとっていないひとにとっては「ほんものでないことの強制」つまり「本来必然性のない強制」がゆるく課せられることになると。例えば「みんながやることだから○○しろ!」という形で。
この葛藤自体には切実さがなく、隠微に人間本来の健康性をうらぎり、しかも自覚さえし難い。一様単調な「妥協の平和」を形成する。
分裂気質者ならば平和を歓迎して「ほんもの」でなくてもいいと割り切るでしょうし、循環気質者であれば相手にあわせて柔軟な変わり身が可能でしょう。

この状況において深刻な破綻を呈するのはやはり中心気質者なのです。


■中心気質型破綻

中心気質者の特性として、
弱い微細な刺激では不満足

その代わり至適量に達した刺激への直観的鋭敏、感覚的陶酔はもっとも高度にして純粋

よくも悪くも明暗・強弱のはっきりした体験様式をとる 
したがって、一様単調な『妥協の平和』は、直接に耐えがたい圧力となって中心気質者を破綻に追いこむことになります。破綻の典型的様式は、発作的爆発や意識そのものの消し去りであり、嗜癖問題の重大化や意識変容嗜好にもつながったりします。

僕なりの解釈では、本当はみんな「ほんもの」じゃないと知っている=胡散臭い状況、つまり正当性のないルールに従って、内に募る不満に耐え、周囲との軋轢を来さないよう自重することが求めらる状況に長時間さらされ続けた結果、中心気質者あるいは我々の中心気質的側面は、ソレを我慢できずに「ほんもの」の空気をぶち壊したくなってしまうわけです。

これはまさに、発達障害者の不適応状況にも多く見受けられる光景ではないでしょうか。

そのような中心気質型破綻が顕著に表現されている映画といえば、ポール・トーマス・アンダーソン(PTA)の作品だと思ったわけです。。。つづく

自閉スペクトラム症と猿山の関係について

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出典 宝島社

当クリニックには自閉スペクトラム症の方が多く受診されます。学校や職場での人間関係がうまくいかないことが悩みの中心であることがほとんどです。しかしながら一方で、明らかに自閉スペクトラム症をもっているのに学校や職場でうまくやっている人もいます。

同じくらいの自閉スペクトラム症をもっている人がいたとして、精神科を受診する人と受診しない人がいるのはナゼか?両者の命運をわけるのはナニか?を考えてみました。


■ 学校では
平和なクラスだと自閉スペクトラム症のひとはあまり目立ちません。守るべきルールがわかりやすくて、問題が起きても周囲が暖かくフォローする余裕があったりするためだと思われます。ところが学級崩壊が起こると途端に居心地が悪くなります。例えば、態度と声のデカい生徒(およびその保護者)が幅を利かせていて、教師(および校長)さえも口出しができなくなってしまっている状況など。


■ 職場では
システムが整っていて役割が明文化されている職場だと自閉スペクトラム症のひとは比較的居心地がよいみたいです。ところが、あちこちに暗黙のルールが仕込まれている職場は途端に居心地が悪くなります。例えば、態度と声のデカい古株のパートさんが管理職を差し置いて幅を利かせている状況など。


■ 猿山的なヒエラルキー
このようなヒエラルキー構造は猿山的と言えるでしょう。猿も人間と同様にヒエラルキーを形成しますが、人間と違って理念を必要としません。単に力の強いものが弱いものを圧倒してのし上がっていきます。このような集団では、柔軟な身の振り方ができる器用なひとはやっていけますが、自閉スペクトラム症をもっているひとは『炭坑のカナリヤ』のごとく真っ先にしんどくなってクリニックを訪れることになります。


■ 自閉スペクトラム症をもっている人は猿山での生存率が低い?
猿山で生き延びるためには、言葉で明確に定められているルールや理念ではなく、言葉で書かれていない暗黙のルールを機敏に感じとって、地雷を踏まないようにうまく立ち回らなくてはなりません。しかしながら自閉スペクトラム症をもっている人はしばしばそれが苦手で、おもいっきり地雷を踏んでしまいます。

というのも、彼らは『書かれていないものは存在しない』と考えてしまいがちだからです。しかし残念ながら、『肝心なことは書かれていない』ことがしばしばです。 

というわけで、まじめにコツコツ勉強して知識と技術を習得して専門職になったにも関わらず、現場では全然使い物にならなかった!という悲劇があちこちで繰り返されるわけです。


■ 猿山化しやすい環境
個人的な印象としては、公的機関や大企業よりも中小企業、特に教育や医療福祉系の職場が猿山化しやすい傾向がある今日この頃だと思います。もともと権威があったんでガバナンス不要だったんだけど、権威が急速に失墜したから代わりに猿山的構造が台頭しているのかもしれません。

このトレンドはしばらく続くでしょうから、いちいち目くじらを立てるよりも、猿山的構造を弄びつつサバイバル術を身につけることが重要です。

例えば、とある猿山で『経営者の愛人らしきひとが資格もないのに出しゃばっているのが理不尽で許せません!』ってものすごく憤慨しているひとに対しては、『性愛関係は階級を飛び越えるために利用できる最も強力な手段のひとつであって、それによって社会が流動化しているんだよ』と言葉で説明しながら、めんどくさいひと対策としてのご機嫌をとりつつ距離をとる方法をレクチャーしたりしています。

睡眠薬の注意点についてまとめました

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先日、ラジオ関西の健康相談コーナーの収録があって、『睡眠薬の注意点』についてまとめたのでブログにも載せときます。

日本は世界イチ睡眠薬を使っている国として有名で、お年寄りの1割が睡眠薬を使用しているという珍しい現象が起こっています。これはつまり多くの人が不眠症の治療をあきらめて睡眠薬を常用していると言えるでしょう。正しい情報と知識をもって治療に取り組めば不眠症のほとんどは改善するんですけどね。

Q 睡眠薬を使うとやめられなくなるのではないか?
普段からこの質問を受けることがとても多いのですが、これに対する回答は不眠症が軽いかどうかと睡眠薬を長い間飲んでいるかどうかで大きく異なります。

軽い不眠症で睡眠薬を飲み始めたばかりの方は、心配いらないのでそのまま不眠を改善させることに専念しましょう。良い睡眠状況を維持できるようになれば、必要な時だけ薬を飲むスタイルに変更して徐々にやめていくことができます。

重い不眠症で長いあいだ睡眠薬を飲んでいる方は、薬をお休みすることで逆に不眠症が悪化する場合があるので注意が必要です。薬を減らすにはコツがあるので、主治医とよく相談して計画的に取り組む必要があります。

Q 睡眠薬ってなんだか怖いんですけど?
「睡眠薬を飲むと死んでしまう」「睡眠薬はやめられない」というネガティブなイメージが定着しているのは、1960年代まで主流だったバルビツール酸系などの睡眠薬が原因です。これらは、たくさん飲んでしまうと呼吸が止まってしまうという重大な副作用と、ものすごく強い依存性がありました。当時は自殺目的で使う人が増えたことで社会問題になりました。

今ではこれに変わって比較的安全なベンゾジアゼピン系が主流になっているので心配はありませんが、ごくごくまれに昔の睡眠薬が出回っていることがありますので注意が必要です。 たとえば、ラボナ、イソミタール、ブロバリン、ベゲタミンなどです。


Q 睡眠薬を使うことの他にやるべきことはありますか?
睡眠薬よりも生活環境と生活習慣を整えることの方が重要です。これをおろそかにすると睡眠薬も効かなくなってしまいます。

■ 生活環境の整備
  • 夕方からは照明を控えめにする 特に蛍光灯は覚醒作用が強いで控える
  • 快適な温度にする、静かにする
  • 寝る前にモニターの明かりをみない 
    紫外線のお隣『ブルーライト』の問題です。
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ブルーライトとは、波長が380~495nm(ナノメートル)の青色光のこと。ヒトの目で見ることのできる光=可視光線の中でも、もっとも波長が短く、強いエネルギーを持っており、角膜や水晶体で吸収されずに網膜まで到達します。パソコンやスマートフォンなどのLEDディスプレイやLED照明には、このブルーライトが多く含まれています。

夜も明るい環境や、夜遅くまでパソコンなどのLEDディスプレイでブルーライトを浴びる生活は、サーカディアンリズムを乱れさせ、自律神経系や内分泌系、免疫系にも悪影響を及ぼします。寝付きが悪い、眠りが浅いといった「睡眠の質を低下」も、そのひとつでしょう。
ブルーライトをカットするフィルムやメガネが市販されていますが、アプリを利用したり簡単な設定をするだけでもかなり効果があります。
  • iOSの設定方法 
  • Androidアプリ 
  • Macの設定方法 
  • Windowsの設定方法
    パソコンの設定は「コントロールパネル」→「デスクトップのカスタマイズ」→「ディスプレイ」→「色の調整」から色温度を5000K以下に変更
    ディスプレイ/モニタ自体で、色温度を調整できる場合「色温度」を5000K以下に変更

■ 生活習慣の改善
  • 考え事をベットにもちこまない
  • 日中に太陽の光を浴びて適度な運動をする
  • 寝る前に水分をとり過ぎない
  • 空腹の場合は、消化の良い炭水化物や温かいミルクをとる
  • 夜にはカフェインやお酒を控える

Q「寝酒」はダメですか?
お酒を飲むと若干寝つきが良くなる感じがするので誤解されがちですが、アルコールは基本的に睡眠の質を悪くするので不眠症は悪化します。

Q 市販の睡眠薬やサプリメント、漢方などは効果ありますか?
医薬品と違って効果と安全性が確認されていない場合があるのでおすすめできません。ですが、明らかに効果があって役に立っていて、値段がお手頃なら継続して使用するのも選択肢のひとつだと思います。


<不眠症治療のポイント>

■ 睡眠薬の効果には個人差が大きいこと
同じ睡眠薬でも人によって効きめが全然違うことがあるので、どの薬が合うのかを完全に予測することはできません。主治医に遠慮して薬の効き具合を報告しなかったら不適切な薬を飲み続けることにもなりかねません。自分に合った薬を選んでいくためにも、日頃から主治医としっかりコミュニケーションをとるようにしましょう。

■ 睡眠薬に対して過度に期待せず、ツールとして利用すること
「睡眠薬のおかげで眠れている」のではなく「眠れるようになるために睡眠薬を利用する」というスタンスで、医師から処方されるまま飲み続けるのではなく、自分にとって本当に必要かどうか定期的に検討しましょう。

■ 生活環境と生活習慣を整えること
これは何度も強調したいところなのですが、薬よりもなによりも生活環境と生活習慣を整えることが治療の土台になります。それを行った上で、自分に合った薬を適切に使用することで、良い状態をつくりましょう。

■ 治療をあきらめないこと
以上のことに注意して良い状態が維持されれば、やがて睡眠薬を減らすチャンスが訪れますので、あきらめずに治療にとりくんでいただければと思います。

精神病理コロック2014/2015のご案内

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精神病理コロックというマニアックな研究会のご案内です。チラシをつくりました。

2015年2月14日(土)~15日(日)
神戸大学医学部附属病院外来診療棟6F大講義室
参加費4000円
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14日
13:30 受付開始 
14:00 開会
14:10 清水加奈子(自治医科大学)
『失われた喪を巡って 狂気への接近と再生の軌跡』

座長 生田 孝(聖隷浜松病院)
15:40 古橋忠晃(名古屋大学)
『現代の境界例にはどのような病理が位置づけられるのか』

座長 岩井圭司(兵庫教育大学)
17:10 村上靖彦(大阪大学大学院人間科学研究科准教授)
『精神科訪問看護についての現象学的な考察』

座長 杉林 稔(愛仁会高槻病院)
19:00  懇親会 会場:東光(神戸元町の中華料理)

15日
9:00 杉林 稔(愛仁会高槻病院)
『精神科臨床のツーリズム化と記述の転変』

座長 小林聡幸(自治医科大学)
10:30 熊崎 努(虎の門病院)
『心の理論と了解精神病理学 (仮題)』

座長 田中 究(兵庫県立光風病院)
11:50  閉会
                
主催 杉林 稔 愛仁会高槻病院精神科
協力 神戸大学精神神経科医局会

発達障害の特性をレーダーチャートで一望する

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MSPAレーダーチャート

■MSPA(Multi-dimensional Scale for PDD and ADHD)
発達障害の特性をレーダーチャートで一望できるアセスメントツール『MSPA(Multi-dimensional Scale for PDD and ADHD)』を開発した船曳康子先生の講演を聴きました。MSPAは実際に支援の現場で問題となる発達障害の症状14項目を9段階で評価し、レーダーチャートで表現するものです。


■MSPAの講演から 
DSM5との関係
  • DSM5から発達障害の下位分類が撤廃されたかわりに重症度分類が導入された。
  • MSPAのスコアリング3-4-5はそれぞれDSMの重症度分類Level1-2-3に対応しているので便利。

下位分類との関係
  • MSPAでデータを集めてまとめてみると、PDDNOSとADHD不注意型はほとんど同じような形のチャートになった。
  • というわけで下位分類の意義は乏しいかもしれない。論争しても無意味かもしれない。

知能指数IQとの関係
  • IQが高ければ、スコアリングの3点くらいまでは代償できるので見守りでOK。
  • IQが低ければ、積極的に支援を導入するなど将来予後を予測できる。 
  • 得意分野を把握しておくことも重要。

■発達障害アセスメントの煩雑さ

発達障害のアセスメントは各機関によって多種多様で、だいたいレポートが読みにくいのです。ダラダラダラダラ長文で記述されていて情報が雑多です。しかも評価者が主観的だったりするとそれはもう大変で、情報をひろうのにひと苦労するわけです。この煩わしさが発達障害の難しさの大部分を占めてる気すらしてます。

これまで自分なりにアセスメントの書式を工夫してみたりしたのですが、MSPAのように視覚的に一望できるレーダーチャートはとても便利だと思うわけです。


■診断が先か、支援が先か

船曳先生はもともと内科医で、発達障害の専門外来の予約が2年待ちだったりする現状を憂いて急遽コレを開発したそうです。医療機関へ受診して診断されなくても、現場でできる支援があるハズなので先にやってしまおうということみたいです。

実際に支援の現場では、そのひとの特性に合せた支援が診断よりも先に行われていることは珍しくありません。とある就労支援施設では「このひとはうつ病の診断なんですがこちらでは発達障害として支援してます」ってこともしばしば。


■統合失調症と発達障害、診断ー治療の差異について

統合失調症を診断する時、精神科医は確固たる疾患単位を想定し、症例をそれに寄せて診断します。そして統合失調症という診断名は即治療を意味します。現在は通院でも治療が可能になっていますが、昔だったら即入院なわけです。 

一方、発達障害は医師が診断を下したところで事務手続き上の意義しかなかったりします。健常者からなめらかに連続するスペクトラムだし、ひとりの患者さんのなかでも複数の診断名がオーバーラップしたりするし、実際に支援が必要な特性は同じ診断名でも違っていたりするので、患者さんそれぞれの特性をアセスメントすることが必要になります。

前回の記事で紹介した十一先生的なスプリット診断は、疾患理解のためには重要で精神科の従来診断とも相性がよくて受け入れやすいのですが、それ単独では実用性という点ではやや不十分だったりすると思います。   


■統合失調症と固有名・発達障害と確定記述

ここで唐突に以前の記事で紹介した固有名vs確定記述の話に寄せて考えてみると『統合失調症は固有名の疾患であり、発達障害は確定記述の疾患である』と言えるかもしれません。

患者さん自身も、統合失調症のひとは固有名というか象徴的なものにこだわりがちで、発達障害のひとは確定記述というかデータベースやスペックにこだわりがちな傾向にあるという対応があっておもしろいなあと思っている次第です。

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