SSRIを飲めばハッピーになれる?



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前回は「秩序を重んじて、律儀で、几帳面で、責任感が強い」というメランコリー親和型の特性が、現代社会においてはリスクになっているかもしれないことと、「すばやく変化できる柔軟性、したたかな能動性」という特性が有利になるかもしれない、ということを書きました。

後者はかつてピーター・クレイマーが「ハイテク資本主義に適合する人材」として記述した特性で、世界で最初に発売された新しいタイプの抗うつ薬/SSRIであるプロザックを服用することでゲットできるとされていましたが、それは本当なのでしょうか?


SSRIを飲めばハッピーになれる?

クレイマーはプロザックを、病いからの回復<マイナス→ゼロ:トリートメント>をもたらすツールというだけではなく、正常よりも優れた状態へ増強<ゼロ→プラス:エンハンスメント>させるツールとして紹介しました。

従来の抗うつ薬は不快な副作用が強くてとても飲みにくいのですが、SSRIは比較的飲みやすく、おまけに新たな時代の生き方にマッチするということで、画期的な薬ではないかと期待されていました。

もちろん実際には、薬でお手軽に人格が変わるわけないので、これはかなりの誇大広告だったわけですが、飛びつくひとが後をたちませんでした。

処方箋をうけとるには医師の診断が必要なので、自ら望んでうつ病の診断してほしいと希望するひとが増えていきます。

誰しも、うまくいかないことが起きた場合、原因を自分の外部に求めがちなので「あなたがうまくいっていない原因はうつ病のせいなので薬を飲むことで必ず問題が解決します」と誘惑されたら抗うことはできません。

大昔なら「狐憑き」、最近では「発達障害」がこの機能を一部担っているかもしれません。

実際に、日本で最初にSSRIが発売された1999年(平成11年)からうつ病の患者数が急激に増えていることがわかります。
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うつ病が増えた理由はSSRIのせい?

この流れを受けて、製薬会社がマーケティングによってうつ病患者を増やして私腹を肥やしているのではないかというSSRI批判本がたくさん出版されました。ハッピーになったのは製薬会社だけじゃないかというわけです。

歴史の勉強になる良質な本もあるのですが、このようなシンプルな因果関係は時として極端な陰謀論につながっていくことがあります。

僕が精神科医になった2003年は、SSRI全盛期からの逆風でSSRI(とくにパキシル®)批判が吹き荒れていました。純粋な医師ほどこのムーブメントに乗っかって、パキシル®を処方する医師を激しく糾弾する光景を何度も目にしてきました。

ここから発展して「精神科を受診して薬を出されたら終わり」「一生通院しないといけない身体になって廃人になる」と飛躍したりします。


抗うつ薬をめぐるアンビバレンツ

ハッピーになれる薬が欲しいからうつ病と診断して欲しいというボトムアップなムーブメントと、製薬会社がトップダウンでうつ病を増やしているんだから薬は飲むなというムーブメント。

それぞれの考え方には原理主義者がいて、多くの支持者を集めるためにだんだん極端なことを主張するようになったりします。

勝手にやってろって感じですが、臨床現場への影響として、うつ病じゃないのに薬を出してくれとせがむひとや、うつ病なのに「陰謀説」を信じてなかなか薬を飲んでくれないひとが増えてしまって困ることがあったりします。


抗うつ薬の行動薬理学

じゃあ結局のところ、抗うつ薬にはどんな作用があるのでしょうか。行動薬理学的にわかりやすく解説している本があるので紹介します。

うつ・不安・不眠の薬の減らし方
原井 宏明
秀和システム
2012-12-20

抗うつ薬を投与された実験用マウスの行動変化から、ヒトに対してどのような作用があるのか推測することができます。
  • 抗絶望効果 キツい状況でもあきらめずに努力を続けるようになります。
  • 新規刺激恐怖への効果 目新しいヘンなものがあっても「我関せず」になります。
  • 攻撃行動抑制効果 新参者に対して攻撃をしなくなります。
  • 社会相互作用促進効果 他のマウスと友好的になって接触する時間が長くなります。
これを参考にすると、ピーター・クレイマーの主張とは真逆に、むしろ飼いならされた子羊というか社畜的な特性を高めてしまうような気もします。

ブラック労働やパワハラのある職場で耐え忍んでいるひとが抗うつ薬を飲んでその場にとどまり続けたらどうなってしまうのでしょうか?なんだかディストピア小説じみてきました。


抗うつ薬の効果は実際どうなのか?

抗うつ薬はうまく利用することでうつ病の回復がスムーズになることがありますが、特効薬ではないので劇的な効果があるわけではありません。

劇的な効果があるとすれば、双極性障害/躁うつ病の素因があるひとだけです。それも、抗うつ薬を飲むことで躁状態になったり、病状が不安定になるというネガティブな効果です。

プロザックを飲んでハッピーになっていたひとたちの一部は、双極性障害の素因をもっていて軽い躁状態になっていた可能性が高いんじゃないかと思われます。

また、抗うつ薬の効果は軽いうつ病ならプラセボと大差ない、という統計が出てるくらいなので、健常なひとが抗うつ薬を飲んでもほとんど影響がないようです。

ただし、顔の表情を読みとる能力に若干の影響を与えるという報告があって興味深い論文があるので、またの機会によく調べてみたいです。


ツールとしての抗うつ薬

ともかく、しょせん薬はただの化学物質にすぎません。効果なんてその程度です。なので、あまり幻想を抱いてありがたがったり、へんに怖がったりしてもしかたがありません。単なる使い捨てのツールなので、使うひと次第、要は使いようです。

患者さんには「薬は松葉杖のようなもの」と説明しています。
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松葉杖をありがたがって抱きかかえて拝んでいても仕方がなくて、自分自身で歩く練習をしないとなかなか治療が進みません。で、ひとりで歩けるようになったら捨ててしまえばいいわけです。

松葉杖をふりまわしたら凶器にもなるでしょうが、怖がらずに適切な使用を心がけて、生活の幅をひろげることにお役立ていただければと思います。


うつ病が増えた理由を高校生にもわかるように説明してみた。



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先日、とある高校生からクリニックへ問い合わせがあって、ちょっとしたインタビューを受けたので、その時のことをまとめてみました。どうやら夏休みの宿題で「産業社会と人間」という壮大なテーマについていろいろ調べているらしいです。

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このように、うつ病は明らかに増えてます。


ブラック労働やパワハラに耐えられる理由

高校生はいわゆるブラック労働やパワハラが原因でうつ病が増えているのではないかと考えていました。

これは一理あるのですが正確ではありません。おそらく昔から、いや、昔のほうがずっとブラック企業やパワハラは多かったからです。

かつては「新卒採用&年功序列&終身雇用」というルールがうまく機能していました。これを前提とすれば、ブラックだろうがパワハラだろうが、理不尽で嫌なことがあっても辞めずにガマンして、職場に尽くすべきでしょう。

後になってから、これまでやってきたこと以上の恩恵を受けることができるからです。なので、モチベーションを保ち続けることができるわけです。

そして、一生お世話になることになる職場は『イエ』として機能していきます。

ですが、この前提は経済が成長してパイが拡大しているという条件がないと成り立ちません。

円錐

一般的に、職場などの組織構成はトップから末端まで「円錐形」なのですが、「新卒採用&年功序列&終身雇用」を続けていると「円柱形」になってしまいます。

高度経済成長期は、事業を拡大して次々に系列会社や子会社を増殖させることで、すそ野を広げて円柱を円錐に変えることができていました。しかし、ご存知のように今の日本はほとんど経済成長していないので、すそ野がほとんど広がりません。
時価総額ランキングの推移
そんな中で、円柱を円錐に変えるためには、限られたポストにしがみついているひとたち以外を適当な理由をつけて次々に落としていくほかありません。「非正規雇用」という形でごまかしていくこともひとつの方法でしょう。

このように、かつて機能していたルールが通用しなくなってしまっています。

職場に尽くしても十分な恩恵が得られない場合、合理的なひとは働き方を変えていくでしょう。しかし、これまで通り律儀に尽くすひとはどうなってしまうのでしょうか?


うつ病になりやすい性格/メランコリー親和型

かつての「新卒採用&年功序列&終身雇用」というルールにうまく適合していたのが、いわゆる『メランコリー親和型』のひとたちです。

メランコリー親和型/Typus Melancholicus:TMは、1961年にドイツの精神科医テレンバッハによって提唱された概念です。「秩序を重んじて、律儀で、几帳面で、責任感が強い」という特性で、うつ病になりやすい性格であるとされていました。

メランコリー [改訂増補版]
H. テレンバッハ
みすず書房
1985-12-06


TMは1980年代に日本へ輸入され、これこそ「模範的な日本人」ということでもてはやされました。つまり、うつ病になるひとはみんなイイひと、みたいなイメージがあったりしました。

なので、うつ病の患者さんにはやたら優しいけど、うつ病っぽいけど違う病気の患者さんにはやたらと厳しい精神科医が多かったように思います。

個人的にはやや持ち上げられ過ぎてないかという違和感がありました。というのも、まちがったトップのもとでまちがったシステムを運用している組織があったとして、そこで働くひとがもしもTMをガンガン発揮していたら「エルサレムのアイヒマン」的にヤバいんじゃないかと思うからです。

エルサレムのアイヒマン――悪の陳腐さについての報告【新版】
ハンナ・アーレント
みすず書房
2017-08-24




それはさておき、1990年代にバブル崩壊してグローバル化の時代になってからより顕著になりましたが、そもそもTMのひとが病気になりやすいということは、TMが社会生活において不利になっていることを示唆しています。


企業戦士から社畜へ

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かつて『企業戦士』とか『モーレツ社員』とか『古き良き模範的日本人』とか、ある種持ち上げられていたTMは、今や『社畜』と呼ばれてバカにされるようになっています。

これは前提となるルールが変わってしまったからです。一部の例外をのぞいてこのルールは崩壊しつつあるので、かつてのように職場に一生懸命奉仕して理不尽なことに耐えて、職場における地位を上げても、業績が傾けば一瞬でおしまいなのです。

また、いくらブラック労働でパワハラを受けても、TMを発揮すれば耐え続けることができるのですが、いよいよ限界というところで精神科医療の門を叩くことになるわけです。

このように、今やTMそれ自体がリスクであることの方が多かったりします。


ハイテク資本主義に適合する人材

現在の不透明な時代のルールに適合している特性とは、メンバーや状況が変わっても素早く対応できる柔軟性や、職場にふりまわされるのではなく、職場に利用価値があるのかどうかを客観的に見極めて、職場を通してスキルを高めたり人脈を広げたりするしたたかな能動性、などが必要になっていると思われます。

これはピーター・クレイマーのいう「ハイテク資本主義に適合する人材」です。一番最初に発売された抗うつ薬/SSRI「プロザック」は、それらの特性を安上がりで手に入れることができる「ビジネスオリンピックのステロイド」であると彼は主張していました。

驚異の脳内薬品―鬱に勝つ「超」特効薬
ピーター・D. クレイマー
同朋舎
1997-07



伽藍にとらわれる統合失調症、バザールに順応する発達障害。



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前回までに紹介した内海先生の講演を通して、今回はいろいろ考えてみました。


内海健の変遷

もともと内海先生は統合失調症の病理学がご専門で金字塔的な仕事があります。研修医の頃は聖典にしてたりしました。



統合失調症の病理を語る内海先生はとてもスゴみがあってシャープだったんですが、ADHDの病理を語る内海先生はどことなくスゴみがうすれていてソフトでライトでポップな感じすらします。

いわゆる聖典がなく明確な定義もないADHDの精神病理について、当事者の手記や図表やイラストを多数紹介しながら、ややまとまりがなく若干とっ散らかった講演でした。

なので質疑応答では、結局のところADHDの本質とは?定義とは?とかツッコまれて少々困った様子だったりしたのが印象的でした。

個人的には、むしろとっ散らかったままの方がイイし、ツッコまれて困る必要もないと思うわけですが、ともかく、日本を代表する精神病理学者である内海先生ご自身の変化が、精神病理学の変化そのものを体現している可能性があると感じたわけです。


精神病理学は伽藍からバザールへ?

精神科医は病気の仕組みを理解しておくべきだろうということで、精神病理学会には毎年参加しているのですが、そんなモノ好きな精神科医はまわりにはほとんどいないわけで、学会はだんだん過疎ってきて衰退の一途をたどっているようです。

かつて精神医学の中心であった古き良き精神病理学の雰囲気はちょうどこんな感じでしょうか。

Cathedral

このような人々を圧倒する荘厳な『伽藍/大聖堂』で、聖典を片手に神官が語るありがたい物語を聴衆が必死でメモる時代が終わりに近づいている感があります。

宮本忠雄の『狂気の内包の縮小と外延の拡大』という預言通り、精神疾患は全体的にはうっすら軽症化しつつ世間に拡散していて、だんだんカジュアルになっています。

また、発達障害など新しいパラダイムが台頭してきて概念が錯綜していることもあって、ますますこのような雰囲気に馴染まなくなってきています。

では、これからの精神病理学はどうなっていくのでしょうか?

Bazaar

もしかしたら、これからは大衆に広く開かれた場所にある、ゴチャゴチャした猥雑な『バザール/市場』で、商人の話をおもしろ半分に聞きながら、軽薄な消費者として自らも参加しながら少しずつ物語を再構成していく時代になっていくのかもしれません。


伽藍にとらわれるひとたち

新進気鋭の精神病理学者である松本卓也は、『垂直方向の精神病理学』が特権化されすぎていることを問題視して、『水平方向の精神病理学』を再評価することを提唱しています([PDF]精神病理学における垂直方向と水平方向)

とてもよくまとまっていて勉強にはなるのですが、これって要は『伽藍とバザール』のことだと思うわけです。

『伽藍とバザール』は、ソフトウェアの開発方式に関するプログラマー向けの論文で、これまでの閉鎖的で中央集権的な開発手法(伽藍方式)よりも、オープンソースにして分散的に開発する手法(バザール方式)がうまく機能することがあるよ、という考えです(「伽藍とバザール/The Cathedral and the Bazaar」Eric S. Raymond 著 山形浩生 訳)。

統合失調症のひとや精神病理学者は、どちらも伽藍にとらわれやすい性質をもっていて、統合失調症の治療の契機となる『水平方向の関係』は、貨幣空間であるバザールでこそ拡張されているのではないか、と考えています。


バザールに順応する発達障害

伽藍は閉鎖空間なので、成功するためにはなるべく他のひとと同じようにふるまい、目立たず品行方正に過ごさなくてはなりませんが、発達障害の行動特性はどうしても集団のなかで目立ってしまうため、致命的な欠陥となりがちです。

一方で、バザールの世界は参入も退出も自由なオープン・スペースなので、少々悪評が立ったところでさほど影響はありません。そんなことより、他のひとよりも目立って覚えてもらうことが重要だったりするので、発達障害の行動特性(の一部)はしばしば有利にはたらくことがあります。

というわけで、発達障害の特性を活かしてビジネスの世界で成功しているひとがたくさんいます。

堀江貴文さんの『多動力』はADHD特性をうまく活用する方が適応しやすいかも、というメッセージがこめられている本で、25万部も売れていて世の中に広く受け入れられています。
多動力 (NewsPicks Book)
堀江貴文
幻冬舎
2017-05-26


ちなみに同時期に発売された西村博之さんの『無敵の思考』はASD特性を活用する本として読めたりして興味深いです。


ふたりはもともとプログラマーなので、若いうちから『伽藍とバザール』の影響を受けていて、いち早く現実の世界にそれを応用することができているのかもしれません。



内海健『ADDの精神病理』から考える。その②



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前回は内海健先生の講演『ADDの精神病理』で症候学や診断基準の再検討についてまとめました。今回はひきつづき、代償行動や二次障害についてまとめてみます。

青年期の発達障害は特性そのものよりも、それをどう代償しているのか、いかに二次障害を防ぐことができるか、がとても重要です。


ADHDの代償行動/Coping

ADHDのひとは途切れがちな集中力を高めるため、ノイズカットするため、リラックスするため、エネルギー放散してカタルシスを得るためなどなど、さまざまな代償行動/Copingをとることで自分の行動特性に折り合いをつけていきます。

行動特性そのものを代償する、というよりは、行動特性がうまく発揮できなかった場合の代償という意味合いが強いような気がします。のびのびと活動できているひとは、それそのものが代償行動でもあるわけで。
暴力 セックス ハードワーク ギャンブル ドラッグ 買い物 過食 アルコール
シンプルなもの バロック音楽 草むしり 陶芸 ガーデニング 
スリルを求める 喧嘩 高いところに昇る 戦場に向かう
がしゃがしゃした刺激の中にいる
ハードな運動 (例として、横山やすしがマラソンにハマっていたエピソード)
自分がまとまりあがる行動をとる 心配の種をみつける 
自分はダメなやつなどnegativeな考えに固執する
バロック音楽はさすがにあれなので、ロックとかテクノでしょうか。夏フェスでは毎年ミュージック・ジャンキーたちが集団療法されています。

最近は園芸療法がごさかんで、ガーデニングは精神疾患全般に効果があるようです。いろいろ細かいところをいじれるのがADHDのひとにもよいのかもしれません。

心配の種というか、いつもトラブルの種を身近に置いておくことをCopingにしているひとはけっこういて、ADHDに特異的かどうか考えたことがなかったのですが、思い当たる節がたくさんあったりしました。

あとはあちこち移動したり旅行することで新奇なものを追い求めること、フロンティア精神を満足させることが挙げられます。クレイジー・ジャーニーなひとたちですね。特に爬虫類ハンターの加藤英明さん。

クレイジージャーニー [DVD]
松本人志
よしもとミュージックエンタテインメント
2016-01-27


代償行動/Copingがうまく機能すればいいのですが、うまくいかない場合は二次障害に発展したりするので注意が必要です。


二次障害/『ドラえもん』から『闇金ウシジマくん』へ

ちょっと前に小児期ADHDの認知度向上に貢献した『のび太・ジャイアン症候群』という本がありました。不注意が優位なのび太と衝動性が優位なジャイアン。

ドラえもんの世界はずっと小学生のままで時間が止まっているのでよいものの、のび太とジャイアンがあのまんま成人して二次障害をきたしていたらどうなるか?

私見ですが、おそらくは『闇金ウシジマくん』の登場人物になっちゃうと思うわけです。



闇金ウシジマくんには度過ぎたCopingで身を持ち崩すADHD的なひとがたくさん登場してけっこうリアリティがあるので、青年期ADHDの二次障害を考えるうえでとても参考になります。

内海先生はこれとは別タイプの二次障害を精密に想定していました。


二次障害としての『dysphoria』

境界性人格障害、てんかん、月経前緊張症などのなんともいえない憂鬱や苛立ちや不機嫌を表現するために精神科的には『ディスフォリア/dysphoria』という用語を使ったりしますが、ADDのひとにはdysphoriaがしばしば観察されるという指摘です。

その発生状況としては、
しばしば、いじめや仲間外れを契機に、がらりとひとが変わったようになります。発達が屈曲したかのように。
これが典型的に示されているのが『聲の形』という映画の主人公です。<以下、ネタバレ注意>

映画『聲の形』Blu-ray 通常版
入野自由
ポニーキャニオン
2017-05-17

典型的なADHDっぽいガキ大将でいじめっ子。調子に乗りすぎてクラス全員から断罪され、スクールカースト最下層へ転落。以後は負債を返済して自殺することだけを考えて生きるようになります。まさに別人です。その後、本来の自分をとりもどせるのでしょうか?というとてもおもしろい作品です。

<以上、ネタバレ注意 おわり>


ADHD症状とクリエイティビティのトレードオフ

ADDとクリエイティビティが関連している説。偏ったひとはクリエイティブだというのはなんとなく想像がつくと思いますが、これを掘り下げていました。

とても印象的だったのは『ADHD治療薬を服用することでADHD症状は改善したがクリエイティビティが失われたケース』の話です。

ADDに悩む芸大生?で、ADHD治療薬を使用すると論文をまとめることはうまくできるようになるんだけど、作品をつくることがうまくいかなくなることがあったため、論文をまとめる時期だけ治療薬を服用をすることでうまくいったみたいです。

クリエイティブなひとなので図解して内海先生に提示して説明してくれたようです。

個人的にはスポーツ選手でADHD治療薬を飲むと調子が悪いので大切な試合前は服薬を中断するようにしている方が何人か経験ありました。

ADHDのひとはクリエイティビティを発揮できる舞台があれば活躍できて治療は不要になったりしますが、そんな舞台はそうそうなかったりするので、普通の会社員として堅実に生きていく場合や、退屈な授業をお行儀よく受けて課題をこなせるようになるために薬物療法を選択することが有効になったりします。

つまり、クリエイティビティとADHD症状はトレードオフの関係にあるので、治療の必要性は環境に依存していると言えるでしょう。 できる限り、環境調整が重要であることが前提となります。


ADHD≒狩猟採集民説

ADHDの行動特性は狩猟採集民の頃に培われた説をちらっと言及されていました。

ADD/ADHDという才能
トム・ハートマン
ヴォイス
2003-07-01


ADHDの行動特性<衝動性や多動>は、動き回って獲物を発見して即座に対応する能力なので、狩猟採集社会においては有利だったのでしょう。逆に農耕牧畜が始まってからは、そのような行動特性は邪魔でしかなくなります。

狩猟採集は200万年前から始まっていて歴史が長く、濃厚牧畜はほんの1万年前から始まったものに過ぎないので、今でも狩猟採集時代の行動特性が根強く残っているという考えは一定の説得力があります。

これを踏まえてのことなのか、ADDのひとに低糖質食をすすめているみたいです。内海先生がとても軽佻なので驚きます。次回は、内海先生の変化について考えてみたいと思います。


ADHDと中心気質の関係

ADHDの原始的な行動特性に関連してセットで考えたいのは中心気質との関連です。

児童精神科領域では「ADHD気質」なるものが言われていますが、それはそのまま『中心気質』だったりします(中心気質は破綻しやすいか)

中心気質とは、
天真爛漫で、うれしいこと、悲しいことが単純にはっきりしていて、周囲の具体的事物に対して烈しい好奇心を抱き、熱中もすればすぐ飽きる。動きのために動きを楽しみ、疲れれば眠る。明日のことは思い煩わず、昨日のことも眼中にない。

よい意味でもわるい意味でも自然の動物に近い。
<中心気質>という概念について 安永浩
中心気質の著名人と言えば長嶋茂雄さんですが、最近はADHD説があったりするみたいです。
長嶋茂雄

ADHDでは「オーガナイズできない」という行動特性がしばしば問題となります。以前、中心気質の映画監督としてポール・トーマス・アンダーソンについて調べていました(ポール・トーマス・アンダーソンの中心気質的な映画)。

なかでも『ザ・マスター』という作品は、ADHD的な側面である「オーガナイズできなさ」具合がよく発露している作品なので参考になるかと思われます。

主人公はずっとdysphoriaでしばしば衝動的になるあぶなっかしいADHD的なひとで、監督自身もADHD的な行動特性があって、作品の構成自体もオーガナイズされていないADHD的な特徴があったりします。

いたって個人的なエピソードを圧巻の映像美で無造作に並べた映画なので、終わってみると『これは一体なんなんだ』感がハンパないのです(ADHD的な映画『ザ・マスター』)

横山やすしも長嶋茂雄もポール・トーマス・アンダーソンも素晴らしい才能を発揮して業績をあげているわけですが、今の時代に彼らが普通の会社員だったらADHD治療薬が手放せなかったのかもしれません。


内海健『ADDの精神病理』から考える。その①



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先日、日本を代表する精神病理学者である内海健先生の講演をみてきました。タイトルは『ADDの精神病理』です。とてもよい刺激を受けたので紹介しつつ理解を深めていきたいと思います。

内海先生は以前ASDの精神病理について書籍を出版されて話題になりました。今度はADHDについて取り組まれているようです。



講演のタイトルはADD(不注意優勢型のADHD)の精神病理となっていますが、ADDとADHDを使い分けることには別に意味はないそうです。

冒頭で、子どもではなく、青年期限定で話をしますとエクスキューズ。内海先生自身もADDっぽいところがあるとか。


見落とされがちなのは不注意が優勢な女性のADHD

ADHDは男性に多い疾患で多動という症状はセンセーショナルで目立ちやすく、特に小児期には顕著に観察されやすい一方で、女性のケースでおとなしくて不注意が優勢なタイプは目立ちにくい傾向があったりします。その分、診断が遅れて二次障害のリスクが高まる傾向があります。

内海先生は東京藝術大学で臨床をされているので、芸術家肌の学生さんがたくさん相談に来られていて、不注意が優勢な女性のケースが多いみたいです。すずろメンタルクリニックもプロアマ問わずアーティスト系のひとがけっこう来院されていて、このタイプのひとは多かったりします。


青年期ADHD臨床のむつかしさ

青年期のADHDがむつかしいのにはいくつか理由があります。

  • 聖典がない 
    たとえば統合失調症では『症例ライナー』とか、典型的な症状を示す有名なケースレポートと代表的な教科書があって、それをありがたがって読むことで診断を学ぶことができますが、ADHDにはそのような原典がなかったりします。

  • ヒストリーをとることが難しい
    発達障害は幼少期から行動特性があらわれていることが診断で重要なのですが、すでに成人して親元を離れているひとの場合はそれを確認することができません。

    「幼稚園のことを思い出せますか?」という問診が重要で、神田橋條治曰く、幼児期は本人の素の状態がわかると。

    確かに、もっている気質がストレートに表現されるのが幼児期ではありますが、患者さんの記憶はしばしばバイアスを受けて変形することがあったりするので当てにならないこともしばしばなので参考程度にするべきでしょう。

  • ADDは知能検査が得意? 
    新しい課題を面白がってやるため、欠陥が目立たないこともしばしば。むしろ、検査態度をよく観察することが重要。たとえば、簡単な課題を凡ミスするけど、難しい課題をクリアする所見など

    これもまあ一概には言えません。子どもはわりと知能検査好きですから

  • 生活場面での所見、行動観察が重要
    これは発達障害全般でよく知られていることで、診察室で医師と対面すると発達障害の行動特性は観察されなくなることがあります。

    特に軽症の患者さんは子どもであっても、ちゃんとマジメに集中して診察を受けることができます。まして大人はもっとわかりにくくなります。

    なので、診断には家庭や学校での行動を観察して情報提供してもらうことが必須だったりします。

    つまり、診察室のような『構造がしっかりしている状況』や知能検査のような『目新しさ』はADHDの行動特性をマスクする効果がある、ということです。

ADDの診断基準について

アメリカ精神医学会が発行する「精神障害の診断と統計マニュアル」が国際標準になっているので、そこで不注意症状がどう記載されているか、みてみましょう。
DSM-5™ Diagnostic Criteria Symptoms of inattention

a. Often fails to give close attention to details or makes careless mistakes in schoolwork, at work, or during other activities (e.g., overlooks or misses details, work is inaccurate). 

b. Often has difficulty sustaining attention in tasks or play activities (e.g., has difficulty remaining focused during lectures, conversations, or lengthy reading). 

c. Often does not seem to listen when spoken to directly (e.g., mind seems elsewhere, even in the absence of any obvious distraction). 

d. Often does not follow through on instructions and fails to finish schoolwork, chores, or duties in the workplace (e.g., starts tasks but quickly loses focus and is easily sidetracked). 

e. Often has difficulty organizing tasks and activities (e.g., difficulty managing sequential tasks; difficulty keeping materials and belongings in order; messy, disorganized work; has poor time management; fails to meet deadlines). 

f. Often avoids, dislikes, or is reluctant to engage in tasks that require sustained mental effort (e.g., schoolwork or homework; for older adolescents and adults, preparing reports, completing forms, reviewing lengthy papers). 

g. Often loses things necessary for tasks or activities (e.g., school materials, pencils, books, tools, wallets, keys, paperwork, eyeglasses, mobile telephones). 

h. Is often easily distracted by extraneous stimuli (for older adolescents and adults, may include unrelated thoughts). 

i. Is often forgetful in daily activities (e.g., doing chores, running errands; for older adolescents and adults, returning calls, paying bills, keeping appointments).

※c. の「うわの空で人の話を聞かない」は、アメリカ文化圏ではとても失礼なことなので重要らしいです。

これをざっくり訳してみると、、、DSM5によるADHDの不注意症状は、
a. うっかりミス
b. あきっぽい
c. うわの空 
d. 途中で投げ出す
e. とっ散らかす
f. めんどくさがる
g. ものをなくす
h. 気が散る
i. 忘れっぽい 
内海先生的には、DSM5自体がとっ散らかっていると皮肉ります。では、どうやってこれを整理して再構成していくのか。


注意の構造

そもそも『注意/attention』という用語は精神医学的には軽度意識障害があるかどうかを判別する文脈でアセスメントされるとこはありましたが、明確な定義がなく多義的であるため、まずはそこから整理をしていこうと。

アメリカの哲学者 ウィリアム・ジェームズが100年前にけっこうイイ定義をしてると紹介されていました。
When we take a general view of the wonderful stream of our consciousness, what strikes us first is the different pace of its parts. Like a bird’s life, it seems to be an alternation of flights and perchings. 
William James: The stream of consciousness.(1892)
つまり、注意には独立した2つのモードがあって、鳥のように、あるときは、じっとして、、、次の瞬間、飛び立つ!みたいな。そしてこの2つの側面は統合できないものであると。

注意の機能には、じっと枝に止まっている鳥のように、急な変化をひろうセンサーのようなボトムアップ的なモードと、ここぞとばかり飛び立つ鳥のようにピンポイントに作動するトップダウン的なモードに大別されます。

ハシビロコウ

また、ADDのひとの注意力については「くっつきやすく/はなれにくい」とよく言われています。単なる『注意の欠陥/attention deficit』というよりも『注意のムラ/attention inconsistency』 としてとらえるべきだろうという指摘がありました。



ADD症状を再編する

内海先生なりにADD症状を再編しようとしていて、まだ未完成ながら解像度の高い症候学が練られていてとても勉強になりました。

それぞれの症状を対応する注意の2つのモードと注意力の不均衡を2軸4象限として、DSMの散らかった症状を整理することができるかもしれません。

ボトムアップのムラ、つまり
  • ボトムアップ過剰 h.気が散る
  • ボトムアップ過少 a.うっかりミス c.うわの空 g.ものをなくす i.忘れっぽい
トップダウンのムラ、つまり
  • トップダウン過剰 e.とっ散らかす 
  • トップダウン過少 b.飽きっぽい d.途中で投げ出す f.めんどくさがる
こうするだけでだいぶ整理されてきました。


DSM5にはないADHDの強み

DSMは障害の診断基準なので、当然のことながらADHDの強みは書かれていないという指摘がありました。締め切りが迫ると本領発揮したり、集中力が高いところなどです。

これはいわゆるゾーンに入ることだと思います。別の勉強会で取り扱ったハンマー投げの金メダリスト室伏広治による『ゾーンの入り方』の解説が奇しくも先のWilliam Jamesの記述、注意の2つのモードと重なります。
静かに集中している状態というのは、いわば林の中の池の水が一切揺れ動かずに静まり返って鏡のように周りを映し出している状態です。それが、ある瞬間、一気に躍動感をもって動き出すのです。たとえば、アテネのスタジアムの喧騒の中で私が集中力を取り戻すことができたのは、夜空を見上げて星を見つけることで、自分の中に静寂を作ることができたからです。そして、夜空の星を見て集中した次の瞬間、野獣のようにハンマーを投げる。星空モードだけではいけないし、野獣モードだけでもいけない。その両方を持っておく。そして、突如としてどちらにもなれる。それが私の理想とする集中です。
ゾーンの入り方 (集英社新書)
室伏 広治
集英社
2017-10-17

その他にもADHDにはいろいろな強みが紹介されていました。レジリアンス、クリエイティビティ、公正さなどです。

これから、コーピングや二次障害について、ADHD症状とクリエイティビティのトレードオフについて、などなど、もっとおもしろくなるのですが、内容が盛りだくさんすぎるので続きは次回にまとめてみます。


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